ടിഎച്ച്എസ് ടെസ്റ്റും അതിന്റെ വിവാദങ്ങളും മനസിലാക്കുന്നു

തൈറോയ്ഡ് ഉത്തേജിപ്പിക്കുന്ന ഹോർമോൺ (ടിഎച്ച്എച്ച്) രക്ത പരിശോധന പരീക്ഷിക്കുന്നത് ചില ഡോക്ടർമാർ പ്രാഥമികമായും ചില കേസുകളിലും നിങ്ങളുടെ ഹൈപ്പോതിയോറാഡിസം അല്ലെങ്കിൽ ഹൈപ്പർതൈറോയിഡിസം എന്നറിയപ്പെടുന്ന നിങ്ങളുടെ നിഷ്ക്രിയമോ അല്ലെങ്കിൽ അമിത സജീവമായ തൈറോയ്ഡയോ കണ്ടുപിടിക്കുകയും നിയന്ത്രിക്കുകയും ചെയ്യണം. TSH പരിശോധനയെ ചിലപ്പോൾ പരമ്പരാഗത എൻഡോക്രൈനോൾജർമാർ തൈറോയ്ഡ് അവസ്ഥ കണ്ടെത്തുന്നതിനും ചികിത്സിക്കുന്നതിനും വേണ്ടി "സ്വർണ്ണ നിലവാരമുള്ള" ടെസ്റ്റ് എന്ന് വിളിക്കുന്നു.

ടിഎസ്എച്ച് ടെസ്റ്റ് അളവ് എന്താണ്?

പരിശോധന നിങ്ങളുടെ അളവ് TSH അളവിക്കുന്നു, നിങ്ങളുടെ പിറ്റ്യൂട്ടറി ഗ്രാന്റ് നിർമ്മിക്കുന്ന റിലീസ് ഒരു ഹോർമോൺ. നിങ്ങളുടെ രക്തസ്രാവത്തിൽ ആവശ്യമായ തൈറോയ്ഡ് ഹോർമോൺ ഉണ്ടോ എന്ന് നിങ്ങളുടെ പിറ്റുവഷൻ മനസിലാക്കുന്നു, അത് മതിയായ അളവ് കണ്ടെത്തിയിരിക്കുമ്പോൾ, നിങ്ങളുടെ പിറ്റുവേഷൻ കൂടുതൽ തൈറോയ്ഡ് ഹോർമോൺ മോഷ്ടിക്കാനായി നിങ്ങളുടെ തൈറോയ്ഡ് ഉത്തേജിപ്പിക്കാൻ TSH റിലീസ് ചെയ്യുന്നു. തൈറോയ്ഡ് നിഷ്ക്രിയമായിരിക്കുമ്പോൾ നിങ്ങളുടെ ടിഎച്ച്എൻ ഉയർന്നു വരുന്നതിനാലാണ് ഇത് . ഒരു ഉയർന്ന ടിഎച്ച്എസിൻറെ അർഥം പിറ്റ്റ്ററി ഗ്ലാന്റ് അതിന്റെ ഹോർമോൺ ഇറക്കുന്നത് കൂടുതൽ തൈറോയ്ഡ് ഹോർമോൺ ഉത്പാദിപ്പിച്ച് നിങ്ങളുടെ തൈറോയ്ഡ് പ്രതികരിക്കാൻ ശ്രമിക്കുക.

എതിർപക്ഷം, നിങ്ങളുടെ പിറ്റ്യൂഷ്യൻ ഗ്രന്ഥിക്ക് വളരെയധികം തൈറോയ്ഡ് ഹോർമോൺ ഉൽപാദിപ്പിക്കുന്നതായി കാണുമ്പോൾ, അത് കുറയുന്നു അല്ലെങ്കിൽ ടിഎച്ച്എച്ച് റിലീസ് ചെയ്യുന്നത് നിർത്തുന്നു. ടിഎച്ച്എസിന്റെ കുറവ് എന്നർത്ഥം, നിങ്ങളുടെ തൈറോയ്ഡ് ഹോർമോൺ റിലീസ് ചെയ്യാൻ ഒരു സന്ദേശം ലഭിക്കുന്നില്ല എന്നാണ്, തൈറോയ്ഡ് ഹോർമോൺ ഉത്പാദനം മന്ദഗതിയിലാകും.

ടി ടി എ റഫറൻസ് റേഞ്ച്

2017 ലെ കണക്കനുസരിച്ച് അമേരിക്കയിലെ മിക്ക ലബോറട്ടറികളും ടിഎച്ച്എസ് ടെസ്റ്റിനുള്ള ഔദ്യോഗിക റഫറൻസ് പരിധി ഏതാണ്ട് 0.5 മുതൽ 4.5 വരെ അല്ലെങ്കിൽ 5.0 (എംഐയു / എൽ) ആണ്.

റഫറൻസ് പരിധിക്കുള്ളിൽ ടിഷെൽ തലത്തിലുള്ള ഒരു രോഗിയെ "euthyroid" എന്ന് വിളിക്കുന്നു, ഇത് സാധാരണ തൈറോയ്ഡ് പ്രവർത്തനം ആയി കരുതപ്പെടുന്നു.

റീഡയറക്ട് ശ്രേണിയുടെയും (സാധാരണ റേഞ്ച്) ചിലപ്പോൾ നിങ്ങളുടെ മൊത്തത്തിലുള്ള തൈറോയ്ഡ് ഡയഗ്നോസിസ്, ട്രീറ്റ്മെന്റ് പരിപാടിയുടെ സുപ്രധാന ഭാഗമാണ്. കാരണം, പരമ്പരാഗത എൻഡോക്രൈനോളജി ലോകം ഇത് തൈറോയ്ഡ് ഫംഗ്ഷന്റെ പരിശോധനയ്ക്കും മാനേജ്മെന്റിനും പ്രധാനമായി കരുതുന്നു.

ടി ടി എ റഫറൻസ് റേഞ്ച് എങ്ങനെയാണ് നിർണ്ണയിക്കുന്നത്?

ഒരു ടി.വി.എച്ച് റഫറൻസ് ശ്രേണി ജനസംഖ്യയിൽ ഒരു കൂട്ടം ആളുകളെ കൊണ്ടുവരികയും, അവരുടെ ടിഎച്ച്എസ് അളവ് അളക്കുകയും, ആരോഗ്യമുള്ള ഒരു ജനസംഖ്യയിൽ ടി ടി എസിന്റെ അളവുകൾ പ്രതിനിധീകരിക്കാൻ സാധ്യതയുള്ള റേഞ്ച് കണക്കുകൂട്ടുകയും ചെയ്യുന്നു.

സാധാരണ റഫറൻസ് പരിധി ഉപയോഗിക്കുമ്പോൾ, ഒരു ടിഎച്ച് 0.5 (ഒരു താഴ്ന്ന ടിഎച്ച്എച്ച്) ൽ ഹൈപ്പർതൈറോയിഡിസം (ഒരു അമിത സജീവമായ തൈറോയിഡ്), 4.5 / 5.0 (ഒരു ഉയർന്ന ടിഎച്ച്എഫ്) ൽ ടി ടി ഐ എന്നിവ ഹൈപ്പോവൈറൈഡിസം (നിഷ്ക്രിയമായ തൈറോയ്ഡ്) സൂചിപ്പിക്കാം.

ടി ടി എ റഫറൻസ് റേഞ്ച് വിവാദം

ടിഎച്ച്എസ് ടെസ്റ്റിനുള്ള മാറ്റം വരുത്തിയ "സാധാരണ" റഫറൻസ് പരിധിയുടെ പ്രശ്നമാണ് ഏറ്റവും വിവാദപരമായ പ്രശ്നങ്ങളിലൊന്ന്. 2002 ന്റെ അവസാനത്തിൽ, നാഷണൽ അക്കാഡമി ഓഫ് ക്ലിനിക്കൽ ബയോകെമിസ്ട്രി (NACB) തൈറോയ്ഡ് രോഗത്തെ രോഗനിർണ്ണയത്തിനും നിരീക്ഷിക്കുന്നതിനുമുള്ള മാർഗ്ഗനിർദ്ദേശങ്ങൾ പുറത്തിറക്കി.

മാർഗ്ഗനിർദ്ദേശങ്ങളിൽ, NACB ടിഎച്ച്എ റഫറൻസ് പരിധി വളരെ വ്യാപകമായിരുന്നുവെന്നും തൈറോയ്ഡ് രോഗം ബാധിച്ച ആളുകളെയാണെന്നും റിപ്പോർട്ടു ചെയ്തു. കൂടുതൽ സെൻസിറ്റീവ് സ്ക്രീനിംഗ് നടത്തുമ്പോൾ, തൈറോയ്ഡ് രോഗം ഉള്ളവരെ ഒഴിവാക്കിയപ്പോൾ, ജനസംഖ്യയുടെ 95% ഒരു ടിഎച്ച്എസ് തലത്തിലുള്ള 0.4 2.5 നും 2.5 നും ഇടയിൽ ആയിരുന്നു. തൽഫലമായി, നിലവിലെ റഫറൻസ് പരിധി കുറയ്ക്കുന്നതിന് NACB ശുപാർശ ചെയ്യുന്നു.

2003 ജനുവരിയിൽ അമേരിക്കൻ അസോസിയേഷൻ ഓഫ് ക്ലിനിക് എൻഡോക്നോനോളജിസ്റ്റ് (AACE) നൽകിയ നിർദ്ദേശം നാഷണൽ എ സി ബി മാർഗനിർദേശങ്ങൾക്ക് വഴിതെളിച്ചു. ഡോക്ടർമാർ, "0.3 മുതൽ 3.0 വരെ ലക്ഷ്യം ടി ടി തല നിലവാരത്തിൽ നിന്ന് ഒരു ഇടുങ്ങിയ മാർജിൻ പരിധിയ്ക്ക് പുറത്ത് പരിശോധിക്കുന്ന രോഗികൾക്ക് ചികിത്സ നൽകണമെന്ന് ഡോക്ടർമാർ ആവശ്യപ്പെടുന്നു. " മിതമായ തൈറോയ്ഡ് തകരാറുമൂലം ബുദ്ധിമുട്ടുന്ന ദശലക്ഷക്കണക്കിന് അമേരിക്കക്കാർക്ക് കൃത്യമായ രോഗനിർണയം ലഭ്യമാക്കുമെന്ന് ഐസിസി വിശ്വസിക്കുന്നുണ്ടെങ്കിലും ഇതുവരെ ചികിത്സയ്ക്കില്ല.

2003 ൽ അമേരിക്കൻ മെഡിക്കൽ അസോസിയേഷൻ പ്രസിദ്ധീകരിച്ച ഗവേഷണത്തിൽ, ഡോ. വാഹബ് ഫൂട്രൗച്ചിയും സഹ ഗവേഷകരും പറയുന്നത്, AACE ശുപാർശകൾ അനുസരിച്ച് പരിധി കുറഞ്ഞുവരുന്നതെങ്കിൽ, തൈറോയിഡ് രോഗമുള്ള ആളുകളുടെ എണ്ണം ഏതാണ്ട് 5% മൊത്തം ജനസംഖ്യയുടെ 20 ശതമാനം ജനസംഖ്യയിലേക്ക് നയിക്കുന്നു. ഇതിൽ കൂടുതൽ കൂട്ടിച്ചേർത്ത രോഗികളും ഹൈപ്പോവൈറൈറോ / നിഷ്ക്രിയ വിഭാഗത്തിൽ പെടുന്നു.

ഇത് രാജ്യമെമ്പാടുമുള്ള തൈറോയിഡ് രോഗികളുടെ എണ്ണത്തിൽ ഒരു നാടകീയ വർധനവുണ്ടാക്കി. ഏതാണ്ട് 15 ദശലക്ഷം വരുന്ന മൊത്തം 60 ദശലക്ഷം അമേരിക്കക്കാർ.

എന്നാൽ അതേ സമയം, തൈറോയിഡ് ചികിത്സയിൽ ഉൾപ്പെട്ട പ്രധാന പ്രൊഫഷണൽ ഗ്രൂപ്പുകളിൽ നിന്നുള്ള പ്രതിനിധികളുടെ ഒരു സമ്മേളനം സംഘടിപ്പിച്ചു. അമേരിക്കൻ അസോസിയേഷൻ ഓഫ് ക്ലിനിക് എൻഡോക്രൈനോളജിസ്റ്റ്സ്, അമേരിക്കൻ തൈറോയ്ഡ് അസോസിയേഷൻ, എൻഡോക്രൈൻ സൊസൈറ്റി തുടങ്ങി 2004 ലെ അവരുടെ കണ്ടെത്തലുകൾ പ്രസിദ്ധീകരിച്ചു. ടിഎച്ച്എച്ച് തലത്തിലുള്ള രോഗികളുടെ ചികിത്സാച്ചെലവുകൾ 4.5 മുതൽ 10.0 മി.യു. / എൽ വരെ. പുതിയ റഫറൻസ് പരിധിക്ക് തുടക്കം കുറിക്കപ്പെട്ടു.

രണ്ടു ദശാബ്ദങ്ങൾക്കുശേഷം, അമേരിക്കയുടെ പരീക്ഷണശാലകൾ ഇപ്പോഴും പഴയ റഫറൻസ് പരിധി ഉപയോഗിക്കുന്നു, ഡോക്ടർമാർ വിഭജിതരാണ്. പരമ്പരാഗത ചികിത്സാ വിദഗ്ധരിൽ, പരമ്പരാഗതമായ റഫറൻസ് പരിധിയ്ക്ക് പുറത്തുള്ളതും പരീക്ഷണശാലയ്ക്ക് അസാധാരണമെന്ന് ഫ്ലാഗുചെയ്തതും അല്ലാത്ത പക്ഷം ഹൈപ്പോഥൈറോയിഡിസം നിർണ്ണയിക്കാൻ മിക്കവരും നിരസിക്കുകയാണ്.

അമേരിക്കൻ അസോസിയേഷൻ ഓഫ് ക്ലിനിക്കൽ എൻഡോക്രൈനോളജിസ് (എയ്സി) വേണ്ടി അഭിമുഖം നടത്തി അഭിമുഖം നടത്തി അഭിമുഖം നടത്തി അഭിമുഖം നടത്തി അഭിമുഖം നടത്തി അഭിമുഖത്തിൽ സംസാരിക്കുകയായിരുന്നു ജെഫ്രി ഗാർബർ. ഡോ. ഗാർബർ പറയുന്നതനുസരിച്ച്, ഒരു ഡോക്ടറുടെ വ്യക്തിപരമായ പ്രാക്ടീസുകൾക്ക് പകരം ഒരു മാർഗ്ഗമായി മാർഗ്ഗനിർദ്ദേശങ്ങൾ പ്രവർത്തിക്കാൻ ഉദ്ദേശിക്കുന്നില്ല. സബ്ബ്രിഞ്ഞൽ ഹൈപ്പോവൈറൈഡിസത്തെ ചികിത്സിക്കുന്നത് സാധാരണഗതിയിൽ ഉറപ്പുനൽകുന്നുവെന്ന് ഡോക്ടർ ഗാർബർ പറഞ്ഞിട്ടില്ലെങ്കിലും, പ്രാക്റ്റിക്കലിൽ അദ്ദേഹം ഒരു തെറ്റിനെ ടി ഐ എച്ച് ഹെൽത്ത് റഫറൻസ് പരിധിക്കുള്ളിൽ വിലയിരുത്തുന്നതിന് മടിക്കുന്നില്ല. സഹായകരമായ വിധത്തിൽ.

ഗാർബർ പറഞ്ഞു:

TSH സാധാരണ ശ്രേണി ഒരു ധ്രുവീകരണ പ്രശ്നം ആയിരിക്കരുത്. എന്നാൽ പലപ്പോഴും വൈദ്യത്തിൽ കാണപ്പെടുന്ന പോലെ, അറ്റുനോക്കുമ്പോൾ അത് വളരെ എളുപ്പമാണ്. നിങ്ങൾ സൈനികമായി എന്താണ് അടുത്തടുക്കുമ്പോൾ, അത് ഒരു കഠിനമായ കോൾ ആണ്. അത് തുടർച്ചയായതാണെന്ന് തിരിച്ചറിയണം. തൈറോയ്ഡ് രോഗം ഈ ഗ്രൂപ്പിനേക്കാൾ കുറവാണെന്ന് ആളുകൾക്ക് അറിയാമെങ്കിൽ, അത് നിങ്ങൾക്ക് ചികിത്സ നൽകുന്നില്ല, അത് ഉചിതമല്ലെന്ന് പറയുന്നില്ല, അത് പിന്തുടരാൻ പറയുന്നതായും, ഇടപെടാൻ ഇടയാക്കുകയും ചെയ്യുന്നു.

രോഗികളുടെ വെല്ലുവിളികൾ: "നിങ്ങളുടെ TSH സാധാരണമാണ്"

TSH റഫറൻസ് ശ്രേണിയുടെ പ്രശ്നം നിങ്ങൾക്കായി ഒരു വെല്ലുവിളിയായി വെല്ലുവിളിക്കുന്നു.

നിങ്ങളുടെ ഡോക്ടറെ നിങ്ങളുടെ ടെസ്റ്റ് റിപ്പോർട്ട് ലഭിക്കുമ്പോൾ, റഫറൻസ് ശ്രേണിയിലെ എന്തും അസാധാരണമായി ഫ്ലാഗുചെയ്യില്ല. നിങ്ങളുടെ ഡോക്ടർ ഫ്ലാഗുചെയ്ത നിലകളിൽ ആശ്രയിക്കുകയും റഫറൻസ് പരിധിയ്ക്ക് പുറത്തുള്ള ലെവലുകളിൽ മാത്രമേ പ്രവർത്തിക്കുകയുള്ളൂ എങ്കിൽ, നിങ്ങൾക്ക് രോഗം നിർണ്ണയിക്കപ്പെടുകയോ ചികിത്സയ്ക്കായി ക്രമീകരിക്കപ്പെടുകയോ ഇല്ല.

ആത്യന്തികമായി, നിങ്ങളുടെ ടിഎച്ച്എൻ ടെസ്റ്റിന് "സാധാരണ" എന്നത് ഉപയോഗപ്രദമായ വിവരങ്ങൾ അല്ല എന്ന് പറഞ്ഞുകഴിഞ്ഞു. നിങ്ങളുടെ ഡോക്ടറിൽ നിന്ന് നിങ്ങൾക്ക് അറിഞ്ഞിരിക്കേണ്ട നാല് സുപ്രധാന ചോദ്യങ്ങൾക്കുള്ള ഉത്തരം:

• എന്റെ കൃത്യമായ TSH പരീക്ഷ ഫല നമ്പർ എന്തായിരുന്നു?
• എന്റെ ടെസ്റ്റ് ഫലങ്ങൾ പ്രോസസ് ചെയ്ത ലാബിലെ റഫറൻസ് പരിധി എന്തായിരിക്കും?
• തൈറോയ്ഡ് രോഗം കണ്ടുപിടിക്കുന്നതിനും മാനേജ് ചെയ്യുന്നതിനും നിങ്ങൾ എന്തു റഫറൻസ് പരിധി പിന്തുടരുന്നു?
• എന്റെ ലക്ഷണങ്ങളുടെ മികച്ചതും സുരക്ഷിതവുമായ പരിഹാരം നിങ്ങളുടെ ടാർഗറ്റ് ടിഎച്ച്എസ് തലത്തിലുള്ള എന്താണ്?

നിങ്ങളുടെ ഡോക്ടർ ഒരു തൈറോയ്ഡ് പ്രശ്നം ഒഴിവാക്കാൻ അനുവദിക്കുന്നതിനു മുൻപ് ഈ ചോദ്യങ്ങൾക്ക് പ്രത്യേക ഉത്തരങ്ങൾ കണ്ടെത്തുമെന്നോ, അല്ലെങ്കിൽ നിങ്ങളുടെ തൈറോയിഡ് "സാധാരണ" ആണെന്ന് പറയാൻ ശ്രദ്ധിക്കുക, പ്രത്യേകിച്ചും നിങ്ങൾ ലക്ഷണങ്ങൾ അനുഭവിക്കുകയാണെങ്കിൽ .

നിന്നും ഒരു വാക്ക്

ടിഎച്ച്എച്ച് ഫലങ്ങളുടെ സൂക്ഷ്മമായ വ്യാഖ്യാനത്തേക്കാൾ മറ്റേതെങ്കിലും മാർഗ്ഗങ്ങളിലൂടെയുള്ള രോഗം കണ്ടുപിടിക്കാൻ അവശേഷിക്കുന്ന എൻഡോകനോളജിസ്റ്റുകൾ അല്ലെങ്കിൽ മറ്റ് ഡോക്ടർമാരെ അഭിമുഖീകരിക്കുമ്പോൾ, ഒരു എൻഡോക്രൈനോളജിസ്റ്റിൽ നിന്നുള്ള രണ്ടാമത്തെ അഭിപ്രായം ലഭിക്കാൻ സമയമായിരിക്കാം, അല്ലെങ്കിൽ പൂർണ്ണമായ എംഡി, ഓസ്റ്റിയോപത്തിക്കിലെ ഡോക്ടർ , അല്ലെങ്കിൽ പരിശീലനം ലഭിച്ചതും ലൈസൻസുള്ളതുമായ പ്രകൃതിദുരന്തം .

പൂർണ്ണമായും പരിശ്രമിക്കുന്ന ഡോക്ടർമാർ ടിഐഎച് ടെസ്റ്റിനപ്പുറം അനേകം ഘടകങ്ങൾ തൈറോയ്ഡ് രോഗം കണ്ടുപിടിക്കുന്നതിനും നിയന്ത്രിക്കുന്നതിനും സഹായിക്കുന്നു.

• സൗജന്യ T4 , സൗജന്യ T3, ആന്റിബോഡി പ്രൊഫൈലുകൾ എന്നിവ പോലുള്ള അധിക രക്തപരിശോധനകൾ
• തലകറക്കം, തലമുടി, തലമുടി, മുടിയുടെ പുറം പതിഞ്ഞുകൾ, തൈറോയ്ഡ് വളം, കണ്ണിലെ മാറ്റങ്ങൾ, ഹൃദയമിടിപ്പ്, രക്തസമ്മർദം, ചർമ്മം, മറ്റ് അളവുകോൽ അടയാളങ്ങൾ
• തൈറോയ്ഡ് വിന്യാസം , അറ്റഫ്റ്റി, നോഡ്യൂൾ എന്നിവ തിരിച്ചറിയുന്നതിനായി ഇമേജിംഗ് പരിശോധനകൾ
• വ്യക്തിപരവും കുടുംബപരവുമായ ആരോഗ്യ ചരിത്രം
• "ഒപ്റ്റിമൽ" ടിഎച്ച്എസ് തലങ്ങളുടെയും ലക്ഷണങ്ങളുടെ രൂപരേഖയുടെയും പരിഹാരം

> ഉറവിടങ്ങൾ:

> ബ്രാവേർമാൻ, എൽ, കൂപ്പർ ഡി. വെർണർ & ഇൻഗാർബറിന്റെ ദി തൈറോയ്ഡ്, പത്താമത് പതിപ്പ്. WLL / വോൾട്ടേഴ്സ് ക്ലുവർ; 2012.

> ഫ്രോഡ്രീച്ചി വി, ക്ലീ ജി.ജി., ഗ്രേബ്കെ എസ്.കേ, et al. സാധാരണ TSH മൂല്ല്യങ്ങളുടെ പരിധി പരിമിതപ്പെടുത്തുന്നതിന്റെ ഫലം. ജാമ. 2003, 290: 3195-3196.

> ഗാർബർ, ജെ, കോബിൻ, ആർ, ഗാരിബ്, എച്ച്, et. അൽ. "ക്ലിനിക്കൽ പ്രാക്ടീസ് ഗൈഡ്ലൈൻസ് ഫോർ ഹൈപീഡൈറോയിഡിസം ഇൻ മുതിർന്നവർ: കോസനാസ്റ്റർ ഓഫ് ദി അമേരിക്കൻ അസോസിയേഷൻ ഓഫ് ക്ലിനിക്കൽ എൻഡോക്രൈനോളജിസ്റ്റ് ആൻഡ് ദി അമേരിക്കൻ തൈറോയ്ഡ് അസോസിയേഷൻ." എൻഡോക്രൈൻ പ്രാക്ടീസ്. വാല്യം 18 നം 6 നവംബർ / ഡിസംബർ 2012.

> ഗുരുസി എ, et. അൽ. "ഏത് തൈറോയ്ഡ്-ഉത്തേജിപ്പിക്കുന്ന ഹോർമോൺ ലെവൽ എലി ഹൊറോക്സൈൻ റീപ്ലേസ്മെൻറ് തെറാപ്പിക്ക് കീഴിൽ ഹൈപ്പോവൈറൈഡി രോഗികളിൽ തേടേണ്ടതാണ്?" Int ജെ ക്ലിൻ പ്രാക്റ്റ്. 2006 ജൂൺ, 60 (6): 655-9