എന്താണ് ഉൾപ്പെടുത്തിയിരിക്കുന്നത്
ഒരു മെഡിക്കൽ റെക്കോർഡ് രോഗിയുടെ മെഡിക്കൽ ചരിത്രവും പരിപാലനവും സംബന്ധിച്ച ഒരു രേഖാമൂലമായ രേഖയാണ്. തിരിച്ചറിയൽ വിവരങ്ങൾ, ആരോഗ്യ ചരിത്രം, വൈദ്യ പരിശോധന പരിശോധന, ബില്ലിങ് വിവരങ്ങൾ എന്നിവ ഉൾപ്പെടുന്ന രോഗിയുടെ ആരോഗ്യ വിവരങ്ങൾ (പി ഐ ഐ) സാധാരണയായി അടങ്ങിയിരിക്കുന്നു.
മെഡിക്കൽ റെക്കോർഡുകൾ പരമ്പരാഗതമായി പേപ്പർ ഫോമിൽ സൂക്ഷിച്ചിരുന്നു. പ്രിന്റ് ചെയ്ത റിപ്പോർട്ടുകൾ ജനറേറ്റ് ചെയ്തപ്പോൾ, അവ ശരിയായ ടാബിലേക്ക് നീക്കി. ഇലക്ട്രോണിക് റൈറ്റ് റെക്കോർഡുകളുടെ ആവിർഭാവത്തോടെ, ഈ വിഭാഗങ്ങൾ ഇപ്പോഴും കണ്ടെത്താറുണ്ട്, ഇലക്ട്രോണിക് റെക്കോർഡിലെ ടാബുകൾ അല്ലെങ്കിൽ മെനുകൾ.
രോഗിയുടെ ജനസംഖ്യ
ഫെയ്സ് ഷീറ്റ്, രജിസ്ട്രേഷൻ ഫോം :
- രോഗിയുടെ പേര്
- വിലാസവും ഫോൺ നമ്പറുകളും (ഹോം, മൊബൈൽ)
- ഈ - മെയില് വിലാസം
- ലിംഗം, പ്രായം, ജന്മസ്ഥലം, റേസ് (വംശീയത)
- തൊഴിൽ, തൊഴിലുടമയുടെ പേര്, വിലാസം, ഫോൺ നമ്പർ
- ജീവിത പങ്കാളി, ബന്ധപ്പെടാനുള്ള വിവരം
- അടിയന്തിര സമ്പർക്ക വിവരം ഉണ്ടെങ്കിൽ
സാമ്പത്തിക വിവരങ്ങൾ
- ഇൻഷുറൻസ് പേയർ നാമം, വിലാസം, ഫോൺ നമ്പർ
- സബ്സ്ക്രൈബർ നാമം
- പോളിസി നമ്പർ
- ഉത്തരവാദിത്തമുള്ള പാർട്ടി നാമം, വിലാസം, ഫോൺ നമ്പർ
- ഉത്തരവാദിത്തപ്പെട്ട പാർട്ടി എംപ്ലോയർ, തൊഴിൽ, തൊഴിൽ ദാതാവ് ഫോൺ നമ്പർ
- ഇൻഷ്വർ ചെയ്യുന്ന രോഗിയുടെ ബന്ധം
സമ്മതവും അംഗീകൃതമാക്കൽ ഫോമുകളും
ചികിത്സയുടെ സമ്മതം : പതിവ് മെഡിക്കൽ നടപടിക്രമങ്ങൾക്ക് മുകളിലായുള്ള ചികിത്സയുടെ ഏതൊരു കോഴ്സിനും, വിദഗ്ധൻ പരമാവധി വിവരങ്ങൾ നൽകണം, അതിനാൽ രോഗി തന്റെ പരിചരണത്തെക്കുറിച്ച് ഒരു തീരുമാനമെടുക്കാൻ തീരുമാനിക്കും. ഈ വിവരത്തിൽ ഇനിപ്പറയുന്നവ ഉൾപ്പെടണം:
- രോഗനിർണ്ണയവും വീണ്ടെടുക്കാനുള്ള സാധ്യതയും
- ചികിത്സയുടെ ശുപാർശിതമായ ഗതി
- ചികിത്സയിൽ ഉൾപ്പെട്ടിരിക്കുന്ന അപകടസാധ്യതകളും പ്രയോജനങ്ങളും
- ചികിത്സ ഇല്ലെങ്കിൽ അപകടസാധ്യതകൾ
- ചികിത്സ കൈക്കൊള്ളുകയാണെങ്കിൽ വിജയത്തിന്റെ സംഭാവ്യത
- വീണ്ടെടുക്കൽ വെല്ലുവിളികളും സമയദൈർഘ്യവും
ആനുകൂല്യങ്ങളുടെ ചുമതല: രോഗിയുടെ അല്ലെങ്കിൽ ഗ്യാരന്റർ അവരുടെ ആരോഗ്യ ഇൻഷ്വറൻസ് കമ്പനിക്ക് വൈദ്യചികിത്സ, മെഡിക്കൽ പ്രാക്റ്റീസ് അല്ലെങ്കിൽ ആശുപത്രിക്ക് നേരിട്ട് ലഭിക്കുന്ന ചികിത്സയ്ക്ക് നേരിട്ട് പണം നൽകുന്നതിന് അധികാരപ്പെടുത്തുന്നു.
വിവരങ്ങൾ വിടുതൽ: പരിരക്ഷിത ആരോഗ്യ വിവരങ്ങൾ പ്രകാശിപ്പിക്കുന്നതിനുള്ള സാധുതയുള്ള അംഗീകരണം ഉൾക്കൊള്ളുന്നു:
- ഡ്രൈവിംഗ് ലൈസൻസ് പോലുള്ള തിരിച്ചറിയൽ പരിശോധന.
- ഉപയോഗിക്കേണ്ട വിവരങ്ങൾ അല്ലെങ്കിൽ വെളിപ്പെടുത്തൽ
- വിവരങ്ങൾ വെളിപ്പെടുത്താൻ അധികാരപ്പെടുത്തിയ വ്യക്തിയുടെ അല്ലെങ്കിൽ സ്ഥാപനത്തിന്റെ പേര്.
- വിവരങ്ങൾ വെളിപ്പെടുത്തേണ്ട വ്യക്തിയുടെയോ അല്ലെങ്കിൽ സംഘടനയുടെയോ പേര്.
- വിവരങ്ങൾ റിലീസ് ചെയ്യാൻ അധികാരപ്പെട്ട വ്യക്തിയുടെ ഒപ്പ്.
ചികിത്സ ചരിത്രം
- ചീഫ് പരാതികൾ
- അസുഖത്തിന്റെ ചരിത്രം
- ജീവത്പ്രധാനമായ അടയാളങ്ങൾ
- ഫിസിക്കൽ പരീക്ഷ
- സർജിക്കൽ ചരിത്രം
- ഗാർഹിക ചരിത്രം
- മെഡിക്കൽ അലർജി
- കുടുംബ ചരിത്രം
- രോഗപ്രതിരോധ ചരിത്രം
- വ്യായാമം, ഭക്ഷണക്രമം, ആൽക്കഹോൾ ഉപയോഗം, പുകവലി, മയക്കുമരുന്ന് ഉപയോഗം / ദുരുപയോഗം തുടങ്ങിയവ
- വികസന ചരിത്രം
പുരോഗതി കുറിപ്പുകൾ
പുരോഗമന നോട്ടുകളിൽ പുതിയ വിവരങ്ങൾ, രോഗ ചികിത്സയിൽ മാറ്റം എന്നിവ ഉൾപ്പെടുന്നു. രോഗിയുടെ ചികിത്സാ സംഘത്തിലെ എല്ലാ അംഗങ്ങളും അവ എഴുതുന്നു. പുരോഗതിയിൽ പരാമർശിച്ചിരിക്കുന്ന ചില വിവരങ്ങളിൽ ഉൾപ്പെടുന്നവ:
- രോഗിയുടെ ശാരീരികവും മാനസികവുമായ അവസ്ഥയെക്കുറിച്ചുള്ള നിരീക്ഷണങ്ങൾ
- രോഗിയുടെ അവസ്ഥയിലെ പെട്ടെന്നുള്ള മാറ്റങ്ങൾ
- ചില ഇടവേളകളിൽ പ്രധാന ലക്ഷണങ്ങൾ
- ഭക്ഷണം കഴിക്കുക
- ബ്ലാഡർ, മലവിസർജ്ജന പ്രവർത്തനങ്ങൾ
ഫിസിഷ്യന്റെ ഓർഡറുകളും കുറിപ്പുകളും
രോഗി രോഗികൾക്ക് പരിശോധന നടത്തിയോ, നടപടിക്രമങ്ങളോ, ശസ്ത്രക്രിയകളോ ഉൾപ്പെടെയുള്ള ചികിത്സ തേടുന്നവരുൾപ്പെടെയുള്ള ഡോക്ടർമാർ നിർദ്ദേശിക്കുന്നു.
മരുന്നുകൾക്കുള്ള ഉപയോഗത്തിനുള്ള രോഗനിർണയം, രോഗികൾക്ക് വീടുപയോഗിക്കുന്നതിനുള്ള ഉപകരണങ്ങൾ എന്നിവ.
Consults
ഡോക്ടർമാരുടെ കൺസൾട്ടൻസിയിൽ നിന്ന് കണ്ടെത്തലും അഭിപ്രായങ്ങളും.
ലാബ് റിപ്പോർട്ടുകൾ
ലാബ് പരിശോധനയിൽ നിന്ന് കണ്ടെത്തലുകൾ റെക്കോർഡുചെയ്യുക.
റേഡിയോളജി റിപ്പോർട്ടുകൾ
റേഡിയോളജി ടെസ്റ്റിംഗിൽ നിന്നുള്ള കണ്ടെത്തലുകളുടെ രേഖ.
നഴ്സിങ് കുറിപ്പുകൾ
നഴ്സുമാർ പറയുന്ന കുറിപ്പുകൾ ഉൾപ്പെടുന്നു:
- രോഗിയുടെ വിലയിരുത്തൽ
- പ്രോസസുകൾ
- ഇടപെടൽ
- മൂല്യനിർണ്ണയം
മരുന്നുകളുടെ ലിസ്റ്റ്
ഡോസ്, കഴിക്കുന്ന രീതി, ഷെഡ്യൂൾ എന്നിവ ഉൾപ്പെടെയുള്ള കുറിപ്പുകളും ഡോക്യുമെന്റേഷൻ മരുന്നുകളും.
HIPAA സ്വകാര്യത പ്രാക്ടീസസ് അറിയിപ്പ്
HIPAA സ്വകാര്യതാ നിയമം ആവശ്യപ്പെടുന്നതിനനുസരിച്ച് ഈ അറിയിപ്പ്, അവരുടെ പരിരക്ഷിത ആരോഗ്യ വിവരങ്ങൾ (PHI) സംബന്ധമായ വിവരങ്ങൾ കാരണം അവരുടെ സ്വകാര്യത അവകാശങ്ങൾ സംബന്ധിച്ച് അറിയിക്കാനുള്ള അവകാശം നൽകുന്നു.
വ്യക്തിപരമായ ആരോഗ്യ വിവരങ്ങൾ സ്വകാര്യവും സുരക്ഷിതവുമായ സ്ഥാനം നിലനിർത്തുന്നതിന് ഫെഡറൽ നിയമപ്രകാരം ഓരോ മെഡിക്കൽ ഓഫീസും അവരുടെ രോഗികൾക്ക് ഉത്തരവാദിത്തമുണ്ട്. രോഗിയുടെ സംരക്ഷിത ആരോഗ്യ വിവരങ്ങൾ അവരുടെ അധികാരപ്പെടുത്തലില്ലാതെ വെളിപ്പെടുത്തുന്നവയെ HIPAA അനുസരിച്ചുള്ള സ്വകാര്യത നയത്തിന്റെ ലംഘനമായി കണക്കാക്കുന്നു. മിക്ക സ്വകാര്യതാ ലംഘനങ്ങളും ദോഷകരമായ ലക്ഷ്യത്തിന്റെ അടിസ്ഥാനത്തിലല്ല, പക്ഷേ സംഘടനയുടെ ഭാഗത്തുതന്നെ ആകസ്മികമായതോ അശ്രദ്ധമായോ ആണ്.
- മെഡിക്കൽ ഓഫീസ് ജീവനക്കാരുടെ അനുഭാവം ഉറപ്പാക്കുന്നതിന് നയങ്ങളും നടപടിക്രമങ്ങളും, ആന്തരിക പരിശോധനകൾ, ആസൂത്രണ പദ്ധതി, മറ്റ് സുരക്ഷാകേന്ദ്രങ്ങൾ എന്നിവയുടെ വികസനവും ഉൾപ്പെടെയുള്ള ഔപചാരിക സുരക്ഷാ മാനേജ്മെന്റ് പ്രക്രിയ വികസിപ്പിക്കുക.
- പ്രവേശന അധികാരപ്പെടുത്തൽ, ഉപകരണ നിയന്ത്രണം, കൈകാര്യം ചെയ്യുന്ന സന്ദർശകർ എന്നിവ പരിശോധിക്കുന്നതിനുള്ള നയങ്ങൾ വികസിപ്പിക്കുക.
- PHI നെ പരിരക്ഷിക്കാൻ നിങ്ങളുടെ മെഡിക്കൽ ഓഫീസ് എങ്ങനെ സഹായിക്കുമെന്നതിനെപ്പറ്റിയുള്ള നിർദ്ദേശങ്ങൾ ഉൾപ്പെടുത്തി ഡോക്യുമെന്റേഷൻ വികസിപ്പിക്കുകയും നൽകുകയും ചെയ്യുക (ഉദാഹരണത്തിന്, കമ്പ്യൂട്ടർ ഉപേക്ഷിക്കാതെ പോകുന്നതിന് മുമ്പ് കമ്പ്യൂട്ടർ ലോഗ് ചെയ്യുക).
- പാസ്വേഡുകളും പിൻ നമ്പറുകളും അദ്വിതീയമായ ഉപയോക്തൃ തിരിച്ചറിയൽ സ്ഥാപിക്കുക.