ഇലക്ട്രോണിക് ഹെൽത്ത് റെക്കോർഡ് (EHR) ആരോഗ്യ പരിപാലക ദാതാക്കളെ രോഗിയുടെ പരിപാലനത്തെ ഫലപ്രദമായി നിയന്ത്രിക്കുന്നതിന് ഡോക്യുമെന്റേഷൻ, സ്റ്റോറേജ്, റോൾ, റെക്കോർഡ് റെക്കോർഡ് തുടങ്ങിയവയിലൂടെ സഹായിക്കുന്നു. ഇലക്ട്രോണിക് ഹെൽത്ത് റെക്കോർഡിന്റെ ഉദയത്തിനു മുമ്പ്, ഡോക്ടർമാർ SOAP ഫോർമാറ്റ് കൃത്യമായ ഒരു ഡോക്യുമെന്റേഷനായി ഉപയോഗിച്ചു.
1 -
ഇലക്ട്രോണിക് ഹെൽത്ത് റെക്കോർഡ്ഒരു മെഡിക്കൽ റെക്കോർഡ് രോഗിയുടെ മെഡിക്കൽ ചരിത്രവും പരിപാലനവും സംബന്ധിച്ച ഒരു രേഖാമൂലമായ രേഖയാണ്. തിരിച്ചറിയൽ വിവരങ്ങൾ, ആരോഗ്യ ചരിത്രം, വൈദ്യ പരിശോധന പരിശോധന, ബില്ലിങ് വിവരങ്ങൾ എന്നിവ ഉൾപ്പെടുന്ന രോഗിയുടെ സംരക്ഷിത ആരോഗ്യ വിവരങ്ങൾ (പി ഐ ഐ) സാധാരണയായി അടങ്ങിയിരിക്കുന്നു. ഒരു സാധാരണ മെഡിക്കൽ റെക്കോഡിൽ ഉൾപ്പെടുന്നു:
- രോഗിയുടെ ജനസംഖ്യാശാസ്ത്രം
- സാമ്പത്തിക വിവരങ്ങൾ
- സമ്മതവും അംഗീകാര രൂപങ്ങളും
- ചികിത്സ ചരിത്രം
- പുരോഗതി കുറിപ്പുകൾ
- ചികിത്സയുടെ നിർദ്ദേശങ്ങളും കുറിപ്പുകളും
- Consults
- ലാബ് റിപ്പോർട്ടുകൾ
- റേഡിയോളജി റിപ്പോർട്ടുകൾ
- നഴ്സിങ് കുറിപ്പുകൾ
- മരുന്നുകളുടെ ലിസ്റ്റ്
- HIPAA സ്വകാര്യത പ്രാക്ടീസസ് അറിയിപ്പ്
SOAP ഫോർമാറ്റ് ഉപയോഗിക്കുന്ന മെഡിക്കൽ റെക്കോർഡിന്റെ ഭാഗമാണ് പ്രോഗ്രസ് കുറിപ്പുകൾ. SOAP എന്നത് സബ്ജക്ട്, ഒബ്ജക്റ്റ്, അസ്സസ്സ്മെന്റ്, പ്ലാൻ. പരമ്പരാഗത മെഡിക്കൽ റെക്കോർഡുകളുപയോഗിച്ച് SOAP ഫോർമാറ്റ് ഇപ്പോഴും ഇലക്ട്രോണിക് ഹെൽത്ത് റെക്കോർഡുപയോഗിച്ച് ഉപയോഗിക്കാൻ കഴിയും.
2 -
എസ് വിഷയംഎസ് വിഷയം
രോഗിയുടെ ആശയങ്ങളും വികാരങ്ങളും അദ്ദേഹത്തിൻറെ അല്ലെങ്കിൽ അവളുടെ ആരോഗ്യനിലയെ അല്ലെങ്കിൽ ചികിത്സാ പദ്ധതിയുടെ അവസ്ഥയെ എങ്ങനെ ബാധിക്കുന്നുവെന്നതിനെക്കുറിച്ചുള്ള അവബോധമുള്ള കുറിപ്പുകൾ. ചികിത്സാ പദ്ധതികളിലോ നിലവിലെ രോഗങ്ങളുടെയോ ചോദ്യങ്ങൾക്കുള്ള രോഗിയുടെ പ്രതികരണങ്ങളെ അടിസ്ഥാനമാക്കി ഈ വിവരങ്ങൾ രേഖപ്പെടുത്തണം.
സബ്ജക്റ്റീവ് വിവരങ്ങളിൽ ഉൾപ്പെടുന്നവ:
- കഴിഞ്ഞകാല ചരിത്രം
- ഇന്നത്തെ അസുഖത്തിന്റെ ചരിത്രം
- ലക്ഷണങ്ങളുടെ അവലോകനം
- സാമൂഹ്യ ചരിത്രം
- കുടുംബ ചരിത്രം
3 -
ഒബ്ജക്റ്റിനു വേണ്ടിയുള്ളതാണ്ഒബ്ജക്റ്റിനു വേണ്ടിയുള്ളതാണ്
രോഗിയുടെ പ്രധാന ലക്ഷണങ്ങൾക്കും, ശാരീരിക പരിശോധനയുടെ എല്ലാ ഘടകങ്ങൾക്കും, ലാബുകൾ, എക്സ് രശ്മികൾ, രോഗിയുടെ പരിശോധനയിൽ നടത്തിയ മറ്റ് പരിശോധനകൾ എന്നിവയ്ക്കുള്ള പ്രാഥമിക ലക്ഷണങ്ങൾ.
ലക്ഷ്യ വിവരം ഇതിൽ ഉൾപ്പെടുന്നു:
- താപനില, രക്തസമ്മർദ്ദം, പൾസ്, ശ്വസനം
- ജനറൽ രൂപം
- ആന്തരിക അവയവങ്ങൾ, അസ്ഥികൂടങ്ങൾ, മസ്കുലെസ്ലെലിറ്റൽ അവസ്ഥ
- നാഡലോജിക ആന്റ് സൈക്കിയാട്രിക് അവസ്ഥ
- സ്പെഷ്യാലിറ്റി അടിസ്ഥാനമാക്കിയുള്ള മറ്റ് വിവരങ്ങൾ
4 -
മൂല്യനിർണയംമൂല്യനിർണയം
മൂല്യനിർണ്ണയവും വസ്തുനിഷ്ഠവുമായ വിവരങ്ങൾ ഏകീകരിക്കാനുള്ള കുറിപ്പുകൾ രോഗിയുടെ ആരോഗ്യനില, ജീവിതശൈലി അല്ലെങ്കിൽ രോഗനിർണയത്തിൽ ഫലമായി ഉണ്ടാകുന്നു. ചികിത്സാരീതിയുടെ വീക്ഷണത്തിലെ അവസാന സന്ദർശനം മുതൽ രോഗിയുടെ പുരോഗതിയുടെ അവലോകനം ഉൾപ്പെടുത്തി വിലയിരുത്തലിൽ ഉൾപ്പെടുന്നു.
മൂല്യനിർണ്ണയ വിവരങ്ങളിൽ ഉൾപ്പെടുന്നത്:
- പ്രധാന ലക്ഷണങ്ങളും രോഗനിർണയവും
- രോഗിയുടെ പുരോഗതി
- ഡിഫറൻഷ്യൽ ഡയഗ്നോസിസ്
- രോഗിയുടെയും വ്യവസ്ഥയുടെയും അടിസ്ഥാന വിവരണം അവതരിപ്പിച്ചു
5 -
പി പദ്ധതിക്കുള്ളതാണ്പി പദ്ധതിക്കുള്ളതാണ്
വിലയിരുത്തൽ നോട്ടുകളുടെ ഫലമായി പ്രവർത്തന പരിപാടിയുടെ പ്ലാൻ കുറിപ്പുകൾ. രോഗിയെ ചികിത്സിക്കുന്നതിനോ അല്ലെങ്കിൽ അവരുടെ ഉത്കണ്ഠകളെ അഭിമുഖീകരിക്കാൻ രോഗിയെ പരിശീലിപ്പിക്കുന്നതിനോ ഡോക്ടർ നിർദ്ദേശിക്കുന്നതെന്തായാലും പ്ലാൻ കുറിപ്പുകളിൽ ഉൾപ്പെടുന്നു. രോഗികൾക്ക് നൽകുന്ന വിവിധങ്ങളായ സേവനങ്ങൾക്ക് ഡോക്ടർമാരുടെ ഓർഡറുകളുടെ ഡോക്യുമെന്റേഷൻ ഇതിൽ ഉൾപ്പെടുത്തും.
പദ്ധതി വിവരങ്ങളിൽ ഉൾപ്പെടുന്നത്:
- ലാബ് പരിശോധന
- റേഡിയോളജി സേവനങ്ങൾ
- നടപടിക്രമങ്ങൾ
- റഫറൽ വിവരങ്ങൾ
- കുറിപ്പടി അല്ലെങ്കിൽ OTC മരുന്നുകൾ
- രോഗി പഠനം
- മറ്റ് പരിശോധന
6 -
മെഡിക്കൽ എറററുകൾ തടയുവാൻ SOAP ഉപയോഗിക്കുന്നുമെഡിക്കൽ ഓഫീസുകളിൽ മെഡിക്കൽ പിശകുകൾ ഉണ്ടാകുന്നതിനു പല കാരണങ്ങളുണ്ട്. മിക്ക പ്രവർത്തനങ്ങൾക്കും ഒരു സിസ്റ്റം ഉണ്ട് അല്ലെങ്കിൽ ഉണ്ടാകുന്നതിൽ നിന്നും പിശകുകൾ തടയുന്നതിനുള്ള ഒരു സംവിധാനം ഉണ്ടായിരിക്കണം, എന്നാൽ ഒരു സിസ്റ്റത്തിൽ എവിടെയെങ്കിലും ഉണ്ടെങ്കിൽ മെഡിക്കൽ പിശകുകൾ ഉണ്ടാകുന്നതിനുള്ള ഒരു കാരണമാണ് മോശം ആശയവിനിമയം . മെഡിക്കൽ ഓഫീസ് ജീവനക്കാർ, നഴ്സുമാർ, ഡോക്ടർമാർ എന്നിവരോടാണ് ഡോക്യുമെൻറുകളുടെ പ്രാധാന്യം മനസ്സിലാക്കേണ്ടത്.
ഡോക്യുമെന്റേഷൻ ലക്ഷണങ്ങളാണ്, രോഗനിർണയം, പരിപാലനം, ചികിത്സ, മരുന്നുകൾ എന്നിവ മാത്രമല്ല, ആരോഗ്യ പ്രശ്നങ്ങളും സുരക്ഷയും സംബന്ധിച്ച പ്രശ്നങ്ങളും അപകടങ്ങളും മെഡിക്കൽ പിശകുകൾ തടയുന്നതിൽ എല്ലാം ഫലപ്രദമാണ്. മുൻകാല തെറ്റുകൾക്കും രോഗിയുടെ ആശങ്കകൾക്കും രേഖാമൂലം വരാൻ മറക്കരുത്. എല്ലാ പിഴവുകളും ഒഴിവാക്കാവുന്നവയല്ല, പക്ഷേ വിവരങ്ങൾ കൃത്യമായി രേഖപ്പെടുത്തുമ്പോൾ, പ്രതികൂല സാഹചര്യങ്ങൾ സംഭവിക്കുന്നതിനു മുമ്പ് തെറ്റിദ്ധാരണകൾ കണ്ടെത്താനും പരിഹരിക്കാനും ആരോഗ്യപരിപാലന പ്രൊഫഷണലുകൾക്ക് കഴിയുന്നു.
അപൂർണ്ണവും കൃത്യമല്ലാത്തതുമായ രോഗി രേഖകളും ആശയവിനിമയ തകർച്ചകളും മെഡിക്കൽ ഓഫീസിലും അതിന്റെ രോഗികളുടേയും ഗുരുതരമായ പ്രത്യാഘാതങ്ങൾ ഉണ്ടാക്കും. അറിവില്ലാത്ത ഒരു സുപ്രധാന വിവരങ്ങൾ ദുരന്തഫലങ്ങളുണ്ടാക്കാം. ചില അപകടങ്ങൾ ഒഴിവാക്കാനാവാത്തതിനാൽ, ഫലപ്രദമായ ആശയവിനിമയം രോഗികൾക്ക് മെച്ചപ്പെട്ട ഫലങ്ങളിലേക്കും മെഡിക്കൽ ഓഫീസിലെ മൊത്തം വിജയത്തിനും ഇടയാക്കും.