ഓർഗാനിക് ട്രാൻസ്പ്ലാൻറ് സ്വീകർത്താക്കൾ പൊട്ടൽ, ഓസ്റ്റിയോപൊറോസിസ് എന്നിവയുടെ ഉയർന്ന സാധ്യതയിലാണ്
മിക്ക രോഗികൾക്കും അറിയാവുന്നവയല്ല ഓർഗാനിക് ട്രാൻസ്പ്ലാൻറേഷനിലെ അസ്ഥികൂടൻ രോഗം. എന്നിരുന്നാലും, ഒരു അവയവമാറ്റത്തിനായി ഒരെണ്ണം മുൻകൂട്ടി മനസിലാക്കേണ്ടതാണ്, അതിനാൽ പ്രതിരോധ നടപടികൾ സ്വീകരിക്കാൻ കഴിയും. അത്തരം സാഹചര്യങ്ങളിൽ ഏറ്റവും ചെറിയ അളവിൽ അസ്ഥി രോഗം അസ്ഥിബാധയുണ്ടാക്കാം. പക്ഷേ, അങ്ങേയറ്റത്തെ തകരാറുകൾക്ക് കാരണമാകും.
ജീവിതത്തിൽ ഒരു രോഗിയുടെ ഗുണനിലവാരത്തെ സ്വാധീനിക്കുന്നതും മരണത്തിന്റെ റിസ്ക് വർദ്ധിപ്പിക്കുന്നതും തീർച്ചയായും ഇത് വ്യക്തമാക്കുന്നു.
അസ്ഥിവൂര രോഗത്തിന്റെ വർദ്ധിച്ച റിസ്ക് വരെ ഏതിനാണ് ഏജന്റ് ട്രാൻസ്പ്ലന്റുകൾ നയിക്കുന്നത്?
അസ്ഥികളുടെ രൂപത്തിൽ വൃക്കകളുടെ പങ്കും ഉണ്ടായിരുന്നിട്ടും, അസ്ഥികൂടങ്ങളും മുട്ടുകളും ഉയർന്ന അപകട സാധ്യതയുള്ള വൃക്കരോഗമുള്ള രോഗികൾ (വൃക്ക ട്രാൻസ്പ്ലാൻറ് സ്വീകരിക്കുന്നവർ) മാത്രമല്ല. വൃക്കകൾ, ഹൃദയങ്ങൾ, ശ്വാസകോശം, കരൾ, അസ്ഥി മജ്ജ ട്രാൻസ്പ്ലാൻറ് തുടങ്ങിയവ ഉൾപ്പെടെയുള്ള മിക്ക അവയവപ്പനികളും ഫ്രാക്ചർ, അസ്ഥി വേദന, ഓസ്റ്റിയോപോറോസിസ് തുടങ്ങിയ സങ്കീർണതകൾ വികസിപ്പിച്ചേക്കാം. എന്നിരുന്നാലും, ഉൾപ്പെട്ട അവയവത്തെ അടിസ്ഥാനമാക്കിയാണ് അപകടസാധ്യതകൾ വ്യത്യാസപ്പെടാൻ ഇടയാക്കിയത്. ഉദാഹരണമായി, വൃക്ക ട്രാൻസ്പ്ലാൻറ് സ്വീകർത്താക്കളിലുള്ള ഫ്രാക്റ്റേയ്സ് 6% ത്തിൽ നിന്നും 45% വരെയാകാം, ഹൃദയം, ശ്വാസകോശം അല്ലെങ്കിൽ കരൾ ട്രാൻസ്പ്ലാൻറ് സ്വീകരിക്കുന്നവർക്ക് 22 മുതൽ 42 ശതമാനം വരെ എതിരാണ്.
ഏജന്റ് ട്രാൻസ്പ്ലാൻറേഷനു് ശേഷം എൺ ബയോസ് രോഗം എത്ര വലുതാണ്?
മുകളിൽ പറഞ്ഞതുപോലെ, രോഗബാധിതമായ അവയവങ്ങളുടെ വ്യതിയാനങ്ങൾ വ്യത്യാസപ്പെടും.
കിഡ്നി ട്രാൻസ്പ്ലാൻറ് സ്വീകരിച്ച 86 രോഗികളെക്കുറിച്ച് ഒരു മുൻകാല പഠനം നടത്തിയ പഠനം കണ്ടെത്തി. വൃക്ക സ്വീകരിച്ച ശേഷം ആദ്യ 10 വർഷത്തിനുള്ളിൽ, മുടിയിൽ നിന്ന് അഞ്ച് പ്രാവശ്യം പൊട്ടിത്തെറിക്കുന്നതായി കണ്ടെത്തിയിട്ടുണ്ട്. പത്ത് വർഷത്തിനു ശേഷവും അപകടസാധ്യത ഇരട്ടിയിലേറെയായി. ഇത് പൊട്ടലുണ്ടാക്കുന്നതിനുള്ള സാധ്യത കൂടുതൽ വൃക്കമാറ്റിത്തുടങ്ങിയാൽ ദീർഘനാളായി തുടരുന്നുവെന്ന് ഇത് വ്യക്തമാക്കുന്നു.
ഓർഗാനിക് ട്രാൻസ്പ്ലാൻറായതിനുശേഷം, അസ്ഥിബാധമൂല്യം ഒരു പ്രാവശ്യം മാത്രമാണ്. ഓസ്റ്റിയോപൊറോസിസ് ഒരു സാധാരണ സവിശേഷതയാണ്. വിവിധ തരത്തിലുള്ള അവയവമാറ്റ ശസ്ത്രക്രിയകളിലൂടെ വിവിധ തരത്തിലുള്ള വൃക്കകൾ (88%), ഹൃദയം (20%), കരൾ (37%), ശ്വാസകോശം (73%), അസ്ഥി മജ്ജ (29% ട്രാൻസ്പ്ലാൻറ് സ്വീകർത്താക്കൾ) എന്നിവയാണ്.
മാലിന്യപ്രശ്നത്തിനു ശേഷം എത്രമാത്രം പ്രശ്നങ്ങൾ ഉണ്ടാകുന്നു?
പോസ്റ്റ്-ട്രാൻസ്പ്ലാൻറേഷൻ അസ്ഥി നഷ്ടത്തിന് വരുമ്പോൾ അത്ഭുതപ്പെടുത്തുന്ന ഒരു സവിശേഷത എങ്ങനെയാണ് വേഗത്തിൽ തങ്ങളുടെ അസ്ഥികളുടെ മാരകം നഷ്ടപ്പെടുന്നത്. ശ്വാസകോശം, വൃക്ക, ഹൃദയം, കരൾ ട്രാൻസ്പ്ലാൻറ് സ്വീകർത്താക്കൾ ഇവയ്ക്ക് 4 മുതൽ 10 ശതമാനം വരെ അസ്ഥിവ്യ സാന്ദ്രത (BMD) നഷ്ടപ്പെടും. ഇത് നന്നായി അഭിനന്ദിക്കുന്നതിനായി, ഈ സ്റ്റാറ്റിസ്റ്റിക്ക് പോസ്റ്റ്മാർക്ക് ആസ്ബസ്റ്റോയിസിലുള്ള സ്ത്രീയിൽ അസ്ഥിമൂല്യത്തിൻറെ തോത് താരതമ്യം ചെയ്യുക, അത് പ്രതിവർഷം 1 മുതൽ 2 ശതമാനം വരെ ആകുന്നു!
ഓർഗൻ ട്രാൻസ്പ്ലാൻറ് സ്വീകരിക്കുന്നവരിൽ ബോൺ നഷ്ടവും പരിക്കുകളും മൂലമുണ്ടാകുന്ന കാരണങ്ങൾ
ലളിതമായ കാഴ്ചപ്പാടിൽ നോക്കിയാൽ, അവയവമാറ്റ ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്ക് വിധേയരായവരിൽ അസ്ഥികളുടെ നഷ്ടം മൂലമുള്ള ട്രാൻസ്പ്ലാൻറ്ക്കു മുൻപുള്ള ഘടകങ്ങളും, അവയവം ട്രാൻസ്പ്ലാൻറേഷനു ശേഷം സംഭവിക്കുന്ന ദ്രുത അസ്ഥി നഷ്ടവും ആണ് .
വളരെ ആരെയെങ്കിലും ബാധിക്കുന്ന ബോൺ നഷ്ടം വർദ്ധിപ്പിക്കുന്ന ജനറിക് റിസ്ക് ഘടകങ്ങൾ , തീർച്ചയായും ഇവിടെ പ്രസക്തമാണ്.
ഇതിൽ ഉൾപ്പെടുന്നവ:
- വിറ്റാമിൻ ഡി കുറവ്
- പുകവലി
- പ്രമേഹം
- വിപുലമായ പ്രായം
എന്നാൽ, ഉൾപ്പെട്ടിരിക്കുന്ന അവയവങ്ങളുടെ പരാജയം അടിസ്ഥാനമാക്കി ചില പ്രത്യേക അപകട ഘടകങ്ങളെ നോക്കാം:
പ്രീ-ട്രാൻസ്പ്ലാൻറ് റിസ്ക് ഫാക്ടർസ്
വൃക്കരോഗം ബാധിച്ച രോഗികളിൽ അപകടസാധ്യതകൾ ഉൾപ്പെടുന്നു:
- വിറ്റാമിൻ ഡി കുറവ്
- വൃക്കരോഗങ്ങളുടെ പലതരത്തിലുള്ള ചികിത്സയായി സ്റ്റിറോയിഡുകൾ ( അസ്ഥി നഷ്ടത്തിന് കാരണമാകുന്നു ) പലപ്പോഴും ഉപയോഗിക്കാറുണ്ട്
- രക്തത്തിലെ ഉയർന്ന ആസിഡ് അളവ്, ഉപാപചയ acidosis വിളിക്കപ്പെടുന്നു
- രക്തത്തിൽ ഉയർന്ന രക്തസമ്മർദ്ദം ഹോർമോൺ ( ദ്വിതീയ ഹൈപ്പർ പര്യാപ്തോപകരണം എന്നും അറിയപ്പെടുന്നു), ഇത് അസ്ഥിയിൽ നിന്ന് കാൽസ്യം നഷ്ടപ്പെടാൻ ഇടയാക്കുന്നു
കരൾ രോഗികളുള്ള രോഗികളിൽ അപകടസാദ്ധ്യതകൾ ഉൾപ്പെടുന്നു:
- കരൾ തകരാറുള്ള രോഗികളിൽ കാണപ്പെടുന്ന പോഷകാഹാരക്കുറവ്
- കൊളസ്ട്രാസ്
- ലോ ടെസ്റ്റോസ്റ്റെറോൺ അളവുകൾ അല്ലെങ്കിൽ ഹൈപ്പോഗോണാഡിസം
ശ്വാസകോശ രോഗം ബാധിച്ച രോഗികളിൽ അപകടസാധ്യതകൾ ഉൾപ്പെടുന്നു:
- സി.ജി.ഡി. ഡി, ആസ്തമ പോലുള്ള ശ്വാസകോശങ്ങളുടെ രോഗങ്ങൾ കൈകാര്യം ചെയ്യാൻ സ്റ്റിറോയിഡുകൾ നിരന്തരം ഉപയോഗിക്കുക
- ഓസ്രോപൊറോസിസിനും അസ്ഥി നഷ്ടത്തിനും പുകവലി, ഒരു പ്രധാന റിസ്ക് ഫാക്റ്റർ
- രക്തത്തിൽ കാർബൺ ഡൈ ഓക്സൈഡ് നിലനിർത്തൽ കാരണം ഉയർന്ന ആസിഡ് അളവ്
ഹൃദ്രോഗമുള്ള രോഗികളിൽ അപകടസാധ്യതകൾ ഉൾപ്പെടുന്നു:
- അസ്ഥികളിൽ നിന്ന് കാൽസ്യം നഷ്ടപ്പെടുത്തുന്നതിന് കാരണമാകുന്ന വെള്ളം, അല്ലെങ്കിൽ ഡൈയൂറ്റിക്സ് എന്നിവയാണ് പതിവ് ഉപയോഗം. ഉദാഹരണത്തിന് furosemide, torsemide പോലുള്ള മരുന്നുകളും ഉൾപ്പെടുന്നു.
- കുറഞ്ഞ ശാരീരിക പ്രവർത്തനം, ഹൃദ്രോഗം രോഗികളിൽ ഒരു സാധാരണ ഫീച്ചർ
പോസ്റ്റ് ട്രാൻസ്പ്ലാൻറ് റിസ്ക് ഫാക്ടർസ്
അസ്ഥി നാശത്തിനു കാരണമാകുന്ന പ്രീ-ട്രാൻസ്പ്ലാൻറ് അപകടസാദ്ധ്യതകൾ സാധാരണഗതിയിൽ അവയവമാറ്റ ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്ക് ശേഷവും ഒരു പ്രത്യേക ബിന്ദുവിൽ സ്ഥിരമായിരിക്കും. എന്നിരുന്നാലും, ഓർഗാനിക് തകരാറുള്ള ഒരു രോഗിയെ പുതിയ അവയവം ട്രാൻസ്പ്ലാൻറ് സ്വീകരിച്ചതിനുശേഷം ചില പുതിയ അപകട ഘടകങ്ങൾ മാറുന്നു. ഈ ഘടകങ്ങൾ ഇവയാണ്:
- സ്റ്റെറോയിഡ് ഉപയോഗം : രോഗികൾക്ക് ഒരു അവയവം ട്രാൻസ്പ്ലാൻറ് ലഭിച്ചിട്ട്, പുതിയ ഓർഗൻസിനെ "നിരസിക്കുന്നതിൽ നിന്ന്" തങ്ങളുടെ പ്രതിരോധ വ്യവസ്ഥയെ അടിച്ചമർത്താൻ അവർക്ക് മരുന്ന് ആവശ്യമാണ്. ഈ മരുന്നുകളിൽ ഒന്നാണ് സ്റ്റിറോയിഡുകൾ ഉണ്ടാകുന്നത്. നിർഭാഗ്യവശാൽ, "osteoblast" എന്ന അസ്ഥിയുടെ ഒരു പ്രത്യേക തരം അസ്ഥിരത്തിൽ നിന്ന് പുതിയ അസ്ഥി രൂപീകരണം കുറയ്ക്കുന്നു. "Osteoclast" എന്ന മറ്റൊരു സെല്ലുകളെ ഉത്തേജിപ്പിക്കുന്നു. മറ്റൊരു രീതിയിൽ പറഞ്ഞാൽ, നിങ്ങൾ സ്റ്റിറോയിഡുകൾ ആയിരിക്കുമ്പോൾ, രണ്ടറ്റത്തും നിങ്ങൾ മെഴുകുതിരി കത്തിക്കുന്നു. സ്റ്റിറോയിഡിന്റെ സ്വാധീനം ഈ ആർട്ടിക്കിളിന്റെ പരിധിക്കപ്പുറം (ആണവോർജ്ജ ഫാക്ടറായ കാപ്പ- ബിയുടെ റിസപ്റ്റർ ആക്റ്റിവേറ്ററിന്റെ വർദ്ധനവ്-നിയന്ത്രിത ആക്റ്റിവേറ്റർ എന്നു വിളിക്കപ്പെടുന്ന മറ്റു മാർഗ്ഗങ്ങൾ) അസ്ഥികളുടെ നഷ്ടത്തിന് കാരണമാകും.
- കാൽസിനറിൻ ഇൻഷിമിറ്റർ ഉപയോഗം : സ്റ്റിറോയിഡുകൾ പോലെ, ട്രാൻസ്പ്ലാൻറ് ഓർഗൻ തിരസ്ക്കരണം തടയുന്നതിന് ഉപയോഗിക്കുന്ന മരുന്നുകളുടെ മറ്റൊരു വിഭാഗമാണിത്. ഈ മരുന്നുകളിൽ സൈക്ലോസ്പോരിൻ, ടക്റോളിമസ് തുടങ്ങിയവ ഉൾപ്പെടുന്നു. ഇത് അസ്ഥികളുടെ നഷ്ടം വർദ്ധിപ്പിക്കും, പക്ഷേ വിറ്റാമിൻ ഡിയെ ഉപയോഗയോഗ്യമായ രൂപത്തിൽ (അസ്ഥി രൂപീകരണത്തിന് അത് അത്യന്താപേക്ഷിതമാണ്) കൈമാറാനുള്ള വൃക്കകളുടെ കഴിവും ഇടപെടും.
ഒരു ഓർഗാനിക് ട്രാൻസ്പ്ലാൻറ് സ്വീകരിക്കുന്ന രോഗികളിലെ അസ്ഥി രോഗം എങ്ങനെ കണ്ടെത്തുന്നു?
അസ്ഥിരോഗം സ്വീകരിക്കുന്നവരിൽ ബോൺ രോഗം സാന്നിദ്ധ്യം വിലയിരുത്തുന്നതിനുള്ള "സ്വർണ്ണ നിലവാര" പരീക്ഷ അസ്ഥികളുടെ ബയോപ്സിക്കാണ് . ഇത് അസ്ഥിൽ ഒരു സൂചി കുത്തിവയ്ക്കുകയും, രോഗനിർണയം നടത്താനായി മൈക്രോസ്കോപ്പിലൂടെ നോക്കുകയും ചെയ്യുന്നു. മിക്ക അസുഖങ്ങളും അവരുടെ അസ്ഥികളിലെ കട്ടിയുള്ള സൂചി പൊട്ടുന്നതിനുള്ള വലിയ ആരാധകരുള്ളതിനാൽ, പ്രാരംഭ വിലയിരുത്തലിനായി നോൺ-ഇൻറേസിive ടെസ്റ്റുകൾ ഉപയോഗിക്കുന്നു. അറിയപ്പെടുന്ന DEXA സ്കാൻ (ബോൺ മിനറൽ ഡെൻസിറ്റി മൂല്യനിർണ്ണയം ഉപയോഗിക്കുന്നു) സാധാരണ ജനസംഖ്യയിൽ അസ്ഥി ആരോഗ്യം വിലയിരുത്താൻ ഉപയോഗിക്കുന്ന ഒരു സാധാരണ പരിശോധന ആണെങ്കിലും, അവയവം ട്രാൻസ്പ്ലാൻറ് ജനസംഖ്യയിൽ മുട്ടകൾ റിസ്ക് പ്രവചിക്കാൻ കഴിവ് തെളിയിക്കപ്പെട്ടിട്ടില്ല. പ്രായോഗിക കാഴ്ചപ്പാടിൽ നിന്ന്, ഇപ്പോഴും അമേരിക്കൻ ഐക്യനാടുകളിലേയും ട്രാൻസ്പ്ലാൻറേഷന്റെയും, കെ.ഡി.ഐ.ജി.ഒയും പോലെയുള്ള പ്രധാന സംഘടന നിർദ്ദേശിച്ചിട്ടുണ്ട്.
അസ്ഥിസഹായവും അസ്ഥിരവുമായ പരിശോധനകൾ, സെറം ഓസ്റ്റോൽകോസിൻ, ബോൺ സ്പെസിഫിക്കൽ ആൽക്കലൈൻ പോസ്പാറ്റാസി ലെവൽ പോലുള്ള അസ്ഥി വിസർജ്ജ്യ മാർക്കറുകളുടെ പരിശോധനയിൽ ഉൾപ്പെടുന്നു. DEXA സ്കാൻ പോലെ, ഇനങ്ങൾ ട്രാൻസ്പ്ലാൻറ് രോഗികളിലെ ഒതുക്കൽ അപകടസാധ്യത പ്രവചിക്കുന്നതിനുള്ള അവരുടെ കഴിവിന്റെ പഠനത്തിലാണ്.
ഓർഗൻ ട്രാൻസ്പ്ലാൻറ് രോഗികളിൽ അസ്ഥികളുടെ രോഗത്തെ ചികിത്സിക്കുന്നു
പൊതുവായ അളവിൽ സാധാരണ ജനങ്ങൾക്ക് ബാധകമാണ്, അവർ ട്രാൻസ്പ്ലാൻറ് സ്വീകർത്താവിനു വേണ്ടിയുള്ളതാണ്. ഭാരം കുറയ്ക്കാനുള്ള വ്യായാമം, പുകവലി നിർത്തൽ, കാത്സ്യം, വൈറ്റമിൻ ഡി സപ്ലിമെന്റേഷൻ എന്നിവ പോഷകാഹാരം നൽകുന്നതാണ്.
നിർദ്ദിഷ്ട നടപടികൾ അവയവം ട്രാൻസ്ഫർ സ്വീകർത്താക്കൾക്ക് നിർദ്ദിഷ്ട ലക്ഷ്യം റിസ്ക് ഘടകങ്ങളിൽ ഉൾപ്പെടുന്നു:
- ട്രാൻസ്പ്ലാൻറ് ഓർഗൻ തിരസ്ക്കരണം തടയുന്നതിനായി ഉപയോഗിക്കുന്ന മരുന്നുകളുടെ കോക്ടെയ്ലിന്റെ ഭാഗമായി സ്റ്റിറോയിഡുകൾ ഒഴിവാക്കുക. എന്നിരുന്നാലും, ഓർഗാനി റിജക്ഷൻ വർദ്ധിക്കുന്ന അപകടസാധ്യതയ്ക്കായി ഇതിന് ഇത് ആവശ്യമാണ്.
- ഈ പ്രശ്നത്തിന് സാധാരണയായി ശുപാർശ ചെയ്യുന്ന ഒരു സാധാരണ വിഭാഗമായ " ബിസ്ഫോസ്ഫോണേറ്റ്സ് " എന്നും അറിയപ്പെടുന്നു. ഇത് പൊതുജനങ്ങളിൽ സ്റ്റിറോയിഡ് ഉദ്വമനം മൂലമുണ്ടാകുന്ന നഷ്ടം തടയുന്നതിനും ചികിത്സിക്കുന്നതിനും ഉപയോഗിക്കുന്നു. ചില മരുന്നുകൾ പോസ്റ്റ് മയക്കമരുന്ന് ബോൺ നഷ്ടത്തിന് തടയാനും ചികിത്സിക്കുന്നതിനും ഫലപ്രദമാണെന്നു തെളിയിച്ചിട്ടുണ്ടെങ്കിലും, ബിസ്ഫസ്ഫോണറ്റുകൾക്ക് യഥാർത്ഥ പൊട്ടലുകൾ ഉണ്ടാകാനുള്ള സാധ്യത കുറവാണെന്ന് തെളിയിച്ചിട്ടില്ല.
> ഉറവിടങ്ങൾ
> കോഹൻ എ, സാംബ്രൊക്ക് പി, ഷേൻ ഇ. അവയവം ട്രാൻസ്പ്ലാൻറേഷനു് ശേഷം അസ്ഥി നഷ്ടത്തിന് മാനേജ്മെൻറ്. ജെ അനിമൽ റിസർ. 2004; 19 (12): 1919-1932
> ലീഡിഗ്-ബ്രൂക്നർ ജി, ഹോഷ് എസ്, ഡോഡിഡോ പി, തുടങ്ങിയവരും. ഓസ്റ്റിയോപൊറോട്ടിക് ഫ്രാക്റ്റേഴ്സ് ഓഫ് ഫ്രീക്വെൻസി ആൻഡ് പ്രവചിക്കാർക്ക് ശേഷം ഹൃദയം അല്ലെങ്കിൽ കരൾ ട്രാൻസ്പ്ലാൻറ്: ഒരു തുടർ പഠനത്തിന്. ലാൻസെറ്റ്. 2001; 357 (9253): 342-347
> ഷെയ്ൻ ഇ, പാപ്പാഡൊപോലോസ് എ, സ്റ്റാർടോൺ ആർ.ബി, തുടങ്ങിയവരും. ശ്വാസകോശ ഗതാഗതത്തിനു ശേഷം അസ്ഥി നശിച്ചുവരുന്നു. ട്രാൻസ്പ്ലാൻറേഷൻ. 1999; 68 (2): 220-227
> സ്പ്രഗ് എസ്എം, ജോസഫ്സൺ എം. വൃക്ക ട്രാൻസ്പ്ലാൻറ് കഴിഞ്ഞ് ബോൺ രോഗം. സ്മിൻ നെഫ്രെൽ. 2004; 24 (1): 82-90
> വാന്റോർ എൽ എം, മെൽടൺ എൽ.ജെ. മൂന്നാമൻ, ക്ലാർക്ക് ബി എൽ, അചെൻബച്ച് എസ്.ജെ, ഓർബർഎ, മക്കാർത്തി ജെ. വൃക്കമാറ്റിക് ട്രാൻസ്പ്ലാൻറേഷനുവേണ്ടിയുള്ള ദീർഘകാല പൊട്ടലുണ്ടാക്കുന്ന അപകട സാധ്യത: ഒരു ജനസംഖ്യാടിസ്ഥാനത്തിലുള്ള പഠനം. ഓസ്റ്റിയോപൊറോസ് Int. 2004; 15 (2): 160-167