സിഎംഎസ് അനുസരിച്ച് ഓരോ വർഷവും 5 ബില്ല്യൻ മെഡിക്കൽ ക്ലെയിമുകൾ സമർപ്പിക്കുന്നു. ഈ ക്ലെയിമുകൾ സ്ഥിരമായി നടപ്പാക്കപ്പെടുന്നുവെന്ന് ഉറപ്പാക്കുന്നതിന് ഏകീകൃത കോഡ്ഡിംഗ് പ്രധാനമാണ്. ഇൻഷൊപെന്റ് സേവനങ്ങൾക്ക് കൃത്യമായ കോഡിംഗിന്റെ പ്രാധാന്യം സംബന്ധിച്ച് ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനികൾ, മൂന്നാം കക്ഷി ശമ്പളക്കാർ, ഫെഡറൽ, സ്റ്റേറ്റ് റെഗുലേഷനുകൾ വർദ്ധിച്ചുവരുന്ന ആശങ്ക പ്രകടിപ്പിച്ചിട്ടുണ്ട്.
ബില്ലിംഗ് ഔട്ട്പെഷ്യന്റ് നടപടികൾ ആവശ്യമുള്ള കോഡിംഗ് ആവശ്യകതകൾക്ക് അനുസൃതമായി സേവനദാതാക്കൾ പരാജയപ്പെടുകയാണെങ്കിൽ, അനുചിതമായ ബില്ലിംഗിനുള്ള സാധ്യത വർധിക്കും.
Medicare ഒരു പിപിഎസ് (പ്രതീക്ഷിത പേമെന്റ് സിസ്റ്റം) ഒരു നിശ്ചിത തുക അടിസ്ഥാനമാക്കിയുള്ള ഒരു റീഇമ്പിവേഷൻ രീതി ഉപയോഗിക്കുന്ന ഫീസ് ഷെഡ്യൂളുകൾ ഉപയോഗിക്കുന്നു. നൽകിയിട്ടുള്ള സേവനങ്ങളുടെ അടിസ്ഥാനത്തിൽ വ്യക്തിഗത പി പി എസ്സും ഫീസ് ഷെഡ്യൂളുകളും ഉണ്ട്.
പ്രതീക്ഷിത പേയ്മെന്റ് സംവിധാനങ്ങൾ
- നിശിത ഇൻപെഷ്യന്റ് ആശുപത്രികൾ
- ഹോം ഹെൽത്ത് ഏജൻസികൾ
- ആശ്വാസം
- ആശുപത്രി ഔട്ട്പേഷ്യന്റ്
- ഇൻപെഷ്യൻറ് സൈക്കോട്രിക് സൌകര്യങ്ങൾ
- ഇൻപേഷ്യന്റ് പുനരധിവാസ സൗകര്യങ്ങൾ
- ദീർഘകാല ആശുപത്രികൾ
- പരിചിത നഴ്സിംഗ് സൗകര്യങ്ങൾ
ഫീസ് ഷെഡ്യൂൾ
- ഫിസിഷ്യൻസ്
- ആംബുലൻസ് സേവനം
- ക്ലിനിക്കൽ ലബോറട്ടറി സേവനങ്ങൾ
- ഡുമബിൾ മെഡിക്കൽ ഉപകരണങ്ങൾ, പ്രോസ്റ്റാറ്റിക്സ്, ഓർത്തോട്ടിക്സ്, സപ്ലൈസ്
പിപിഎസ്, ഫീസ് ഷെഡ്യൂളിനനുസരിച്ച് ഓരോ പ്രൊവൈഡറും പ്രാതിനിധ്യമാക്കിയ തുക, റിപ്പോർട്ട് ചെയ്ത പ്രോസസ് കോഡിന്റെ അടിസ്ഥാനത്തിലാണ് നൽകുന്നത്. കൃത്യമല്ലാത്ത കോഡിങ് കോഡിങ് ആവശ്യകതകൾക്ക് അനുസൃതമായി പ്രവർത്തിക്കാൻ പരാജയപ്പെട്ടേക്കാം.
തെറ്റായ ഔട്ട്പേഷ്യന്റ് പ്രക്രിയ കോഡിംഗുമായി ബന്ധപ്പെട്ട് പത്ത് മേഖലകളുണ്ട്.
- തെറ്റായ സേവന യൂണിറ്റുകൾ റിപ്പോർട്ടുചെയ്യുന്നു
- നിരീക്ഷണ സേവനങ്ങൾക്ക് അനുചിതമായ ബില്ലിങ്
- കാലഹരണപ്പെട്ട ചാർജ്മാസ്റ്റർ അവതരണങ്ങൾ കാരണം തെറ്റായ നിരക്കുകൾ റിപ്പോർട്ടുചെയ്യുന്നു
- ഡ്യൂപ്ലിക്കേറ്റ് ചാർജുകൾ സമർപ്പിക്കൽ അല്ലെങ്കിൽ NCCI (ദേശീയ ശരിയായ കോഡിംഗ് ഇനിഷ്യേറ്റീവ്) പിന്തുടരുന്നതിലുള്ള പരാജയം, മെഡിക്കൽ മെഡിസിനും മെഡിസിഡിനുള്ള മാർഗ്ഗനിർദ്ദേശങ്ങൾ
- നടപടിക്രമ കോഡ് മോഡിഫയറുകളുടെ അനുചിതമായ റിപ്പോർട്ട്
- തെറ്റായ ഇ / എം (മൂല്യനിർണ്ണയം, മാനേജ്മെൻറ്) കോഡ് തിരഞ്ഞെടുക്കൽ
- ഔട്ട്പേഷ്യൻറ് ക്ലെയിമിൽ ഒരു "ഇൻപെപാഷ്യൻറ് മാത്രം" നടപടിക്രമങ്ങൾ റിപ്പോർട്ട് ചെയ്യുക
- വൈദ്യസഹായം ആവശ്യമില്ലാത്ത സേവനങ്ങളുടെ ക്ലെയിമുകൾ സമർപ്പിക്കൽ
- ഒന്നിലധികം നടപടിക്രമ ഡിസ്കൗണ്ട് നിയമങ്ങൾ പിന്തുടരുന്നതിൽ പരാജയപ്പെട്ടു
- ഒരു ഇന്റര്നര്, റസിഡന്റ് അല്ലെങ്കില് മറ്റൊരു പ്രൊഫഷണല് ആവശ്യമുള്ള ഫിസിഷ്യന്റെ സൂപ്പര്വൈസറില്ലാതെ ഉപയോഗിക്കപ്പെടാത്ത ഒരു സ്റ്റാറ്റസ് നല്കുന്ന സേവനങ്ങള്
കോഡിംഗ് പിശകുകൾക്ക് നിരവധി ഘടകങ്ങളുണ്ട്.
- സമയം സമ്മർദ്ദങ്ങളും ഒപ്പം / അല്ലെങ്കിൽ നിയന്ത്രണങ്ങൾ
- വ്യതിയാനങ്ങൾ
- കോഡിംഗ് അനുഭവം കുറവ്
- മനുഷ്യന്റെ പിശക്
- ആശയവിനിമയത്തിന്റെ അഭാവം
- കാലഹരണപ്പെട്ട രോഗിയുടെ ഏറ്റുമുട്ടൽ രൂപങ്ങൾ
ഈ ഘടകങ്ങൾ മനഃപൂർവ്വം ആകുന്നില്ല. എന്നാൽ കോഡിംഗ് പിശകുകൾ സ്ഥിരമായ അടിസ്ഥാനത്തിൽ ഉണ്ടാകുമ്പോൾ, ദുരുപയോഗം ചെയ്യുന്ന ബില്ലിംഗ് നടപടികൾക്കായി ഫാൾസ് ക്ലെയിംസ് ആക്ട് ലംഘനമായി പരിഗണിക്കാം. വഞ്ചനയുമായി ചിലപ്പോൾ ദുരുപയോഗം നടക്കുന്നു. ദുരുപയോഗം ചെയ്യുന്നത് ലഭ്യമല്ലാത്ത ഇനങ്ങളിലേക്കോ സേവനങ്ങളിലേക്കോ താൽപ്പര്യമില്ലാത്ത ബില്ലിംഗാണ്. വഞ്ചന അല്ലെങ്കിൽ ദുരുപയോഗം എന്ന് അറിയപ്പെടുന്ന നാല് പ്രധാന മേഖലകൾ:
- മെഡിക്കൽ ഉപകരണങ്ങളുടെ ബില്ലിങ്ങ് ഒരിക്കലും നൽകിയിട്ടില്ല
മദർകേര വഞ്ചനയുടെ ഏറ്റവും സാധാരണ പ്രദേശം ഡ്യുറബിൾ മെഡിക്കൽ എക്യുപ്മെയിസ് (ഡിഎംഇ) ബില്ലിംഗാണ്. ഒരു രോഗിയുടെ വൈദ്യശാസ്ത്രത്തിലോ ശാരീരികാരോഗത്തിനോ ആവശ്യമുള്ള വൈദ്യ സഹായ ഉപകരണത്തെ DME സൂചിപ്പിക്കുന്നു. ആ വാഹനത്തിലെ വീൽചെയർ, ആശുപത്രി കിടക്കകൾ, മറ്റ് ഉപകരണങ്ങൾ എന്നിവ ഇതിൽ ഉൾപ്പെടുന്നു. ദാതാവ് ഒരിക്കലും ലഭിച്ച ചികിത്സയ്ക്കായി മെഡിക്യറെ അടച്ചു പൂട്ടും. മൊബിലിറ്റി സ്കൂട്ടറുകൾ മെഡികേയർ വഞ്ചന സ്കീമുകൾക്ക് വളരെ പ്രിയപ്പെട്ടതാണ്.
- സേവനത്തിനായുള്ള ബില്ലിംഗ് ഒരിക്കലും നടന്നിട്ടില്ല
ഈ സാഹചര്യത്തിൽ, ടെസ്റ്റുകൾ, ചികിത്സ, നടപടിക്രമങ്ങൾ എന്നിവയ്ക്കായി പ്രൊഡക്ഷൻ ബില്ലുകൾ നടന്നിട്ടില്ല. ഒരു രോഗിയെ യഥാർത്ഥത്തിൽ സ്വീകരിക്കുകയും പരിശോധന നടത്തുകയും ചെയ്യുന്ന പരിശോധനകളുടെ പട്ടികയിൽ ഇത് ചേർക്കാനാകും. അനാവശ്യമായ ടെസ്റ്റുകളെയോ സേവനങ്ങളിലോ കൂട്ടിച്ചേർക്കുന്നതിന് ഒരു ദാതാവിനുള്ള നിർദ്ധന നിർദ്ദേശങ്ങളും വ്യാജമാക്കും.
- അപ്കോഡിംഗ് നിരക്കുകൾ
കൂടുതൽ തുക ഈടാക്കാനോ ഉയർന്ന റിബർപെർമെൻറ് റേറ്റ് സ്വീകരിക്കാനോ പ്രകടമാക്കുന്ന ഒരു സേവന സേവനത്തിന്റെ നടപടിക്രമം അപ്കോഡിങ്ങ് ആയി കണക്കാക്കും. ഒരു സേവനം നടപ്പിലാക്കുമ്പോൾ മെഡിക്ക് ബാധകമാകാതെ വരുമ്പോൾ Upcoding സംഭവിക്കുന്നു.
- അൺബിൻഡിലിംഗ് ചാർജുകൾ
ചില സേവനങ്ങൾ എല്ലാവരേയും ഉൾക്കൊള്ളുന്നു. അൺബൻഡിലിങ് പ്രക്രിയയ്ക്കായി പ്രത്യേകം ബില്ലിങ്ങ് ചെയ്യുന്നത് സാധാരണയായി ഒരൊറ്റ ചാർജായി കണക്കാക്കപ്പെടുന്നു. ഉദാഹരണത്തിന്, ഒരു ദ്വീപ് സ്ക്രീനിങ് മാമോഗ്രാം ബില്ലിനുപകരം രണ്ട് ഏകപക്ഷീയ സ്ക്രീനിങ് മാമോഗ്രാമുകൾക്കായി ഒരു ദാതാവിന്റെ ബില്ലുകൾ.
കോഡിംഗ് ക്ലെയിമുകൾ ഇൻഷുറൻസ് തപാൽ രോഗിയുടെ രോഗലക്ഷണങ്ങൾ, രോഗം അല്ലെങ്കിൽ മുറിവ് എന്നിവയെക്കുറിച്ചും ഡോക്ടർ നടത്തുന്ന ചികിത്സയുടെ രീതിയും കൃത്യമായി അറിയാൻ അനുവദിക്കുക. ക്ലെയിമിൽ തെറ്റായ രോഗനിർണ്ണയവും നടപടിക്രമവുമുള്ള കോഡും ഉള്ള ഇൻഷ്വറൻസ് കമ്പനിയ്ക്ക് അവകാശവാദം ഉന്നയിക്കുമ്പോഴാണ് കോഡിംഗ് തെറ്റുകൾ സംഭവിക്കുന്നത്. കൃത്യമല്ലാത്ത കോഡിംഗ് നിരവധി നെഗറ്റീവ് അനന്തര ഫലങ്ങൾക്ക് ഇടയാക്കും. മെഡിക്കൽ കൊഡിൻ ആവശ്യകതകൾ ലംഘിക്കുന്നതിനെ തടയുന്ന ഒരു സമ്പ്രദായ സംവിധാനം മെഡിക്കൽ ഓഫീസ് വികസിപ്പിക്കേണ്ടത് അത്യന്താപേക്ഷിതമാണ്.