Ankylosing spondylitis (AS) യാതൊരു ചികിത്സയും ഇല്ലെങ്കിലും, ഫിസിക്കൽ തെറാപ്പി, മരുന്നുകൾ എന്നിവ ഉൾക്കൊള്ളുന്ന ഒരു ചികിത്സാരീതി, സംയുക്ത വേദന, വിദഗ്ധ, വീക്കം എന്നിവയുടെ ഒരു വ്യക്തിയുടെ ലക്ഷണങ്ങൾ ഫലപ്രദമായി ലഘൂകരിക്കുകയും ദൈനംദിന പ്രവർത്തനങ്ങൾ മെച്ചപ്പെടുത്തുകയും ചെയ്യുന്നു.
2015-ൽ, അമേരിക്കൻ കോളേജ് ഓഫ് റുമാറ്റോളജി (എസിആർ) അങ്കോളിംഗ് സ്കോണ്ടിലൈറ്റിസ് ചികിത്സയ്ക്കായി മാർഗ്ഗനിർദ്ദേശങ്ങൾ ഉണ്ടാക്കി.
ഗവേഷണ പഠനങ്ങളെ അടിസ്ഥാനമാക്കി ഡോക്ടർമാർ അവരുടെ രോഗികളെ ഒരു ക്രമീകൃത രീതിയിൽ AS യിൽ അവരുടെ രോഗികളെ സഹായിക്കാനായി സഹായിക്കുകയായിരുന്നു.
AS ആയുള്ള ആൾ (അല്ലെങ്കിൽ നിങ്ങൾക്ക് പ്രിയപ്പെട്ട ഒരാളുമായി ഉണ്ടെങ്കിൽ), ചികിത്സയുടെ മാർഗ്ഗനിർദ്ദേശങ്ങളെക്കുറിച്ചുള്ള അറിവ് നിങ്ങൾ ഈ സങ്കീർണ്ണവും വിട്ടുമാറാത്ത രോഗങ്ങളും കൂടുതൽ ഉറച്ചുനിൽക്കുന്നതും ആത്മവിശ്വാസത്തോടെയും നയിക്കാൻ സഹായിക്കും.
നോൺ-സ്റ്റെറോയ്ഡൽ ആന്റി-ഇൻഫാംലേറ്ററി (NSAID) തെറാപ്പി
അണ്കോളിഡിംഗ് സ്കോന്ഡൈറ്റിസ് എന്ന മുഖ്യധര്മം നോണ്-സ്റ്റിറോയ്ഡല് ആന്റി ഇന്ഫര്മേറ്ററി (NSAID) തെറാപ്പി ആണ്. NSAIDs വളരെക്കാലം നീണ്ടതും ശരീരത്തിലെ വീക്കം കുറയ്ക്കുന്നതിന് വളരെ ഫലപ്രദവുമാണ്. സൈക്ലോ ഓക്സിജനേസി എൻസൈമുകൾ (COX എൻസൈമുകൾ) എന്നു വിളിക്കുന്ന എൻസൈമുകൾ തടയുകയാണ് ഇവ ചെയ്യുന്നത്.
ഈ എൻസൈമുകൾ തടയുന്നത് വഴി ശരീരത്തിലെ പ്രോസ്റ്റാഗ്ലാൻഡൻ നില കുറയുന്നു. പ്രോസ്റ്റാഗ്ലാൻഡിൻസ് വീക്കം ഒരു പ്രധാന പങ്ക് വഹിക്കുന്നത് ശേഷം, അവരെ കുറയ്ക്കുന്നതിലൂടെ, വേദന, വീക്കം പോലെയുള്ള വീക്കം എന്നിവയുടെ ലക്ഷണങ്ങൾ കുറയ്ക്കുന്നു.
NSAID- യുടെ അപര്യാപ്തത, ഹാനികരത്തിന് സാധ്യതയുള്ളതിനാൽ എല്ലാവരെയും അവർ എടുക്കാൻ കഴിയില്ല എന്നതാണ്.
നിങ്ങളുടെ ഡോക്ടറുടെ മാർഗനിർദ്ദേശത്തിൽ മാത്രമേ ഒരു നാഷണൽ സെക്യൂരിറ്റി എടുക്കുകയുള്ളൂ എന്നതാണ് അതിനാലാണ്.
ഉദാഹരണത്തിന്, വയറ്റിലെ കേടുപാടുകൾ, അൾസറുകൾ, രക്തസ്രാവം എന്നിവ ഉണ്ടാകാൻ സാധ്യതയുണ്ട്. നിങ്ങളുടെ ഹൃദയാഘാതം, ഹൃദയമിടിപ്പ്, ഹൃദയാഘാതം എന്നിവ ഉണ്ടാകാൻ സാധ്യതയുണ്ട്. ഒരു വ്യക്തിയുടെ രക്തസമ്മർദ്ദം വർദ്ധിപ്പിക്കുകയും വൃക്ക സംബന്ധമായ പ്രശ്നങ്ങൾക്ക് കാരണമാകുകയും ചെയ്യും.
ഈ സാദ്ധ്യതകൾ കൂടാതെ, നിങ്ങളുടെ മറ്റ് മരുന്നുകളുമായി NSAID കൾ ഇടപെടാം. നിങ്ങളുടെ ഡോക്ടറോട് നിങ്ങൾ എടുക്കുന്ന മരുന്ന്, ഹെർബൽസ്, വിറ്റാമിനുകൾ, അല്ലെങ്കിൽ സപ്ളിമെന്റുകൾ എന്നിവയോട് പറയാൻ ഇത് പ്രധാനമാണ്.
NSAID- യുടെ ഉദാഹരണങ്ങൾ
എ.യു.ഇ.യെ നോൺ-ദി-കൌണ്ടർ NSAID കൾ, കുറിപ്പടി NSAIDs എന്നിവയുൾപ്പെടെ അനേകം NSAID- കൾക്ക് ലഭ്യമാണ്. ഉദാഹരണങ്ങളിൽ ഉൾപ്പെടുന്നവ:
- ഓവർ-ദി-കൌണ്ടർ NSAID- കൾ: അഡ്വയിൽ അല്ലെങ്കിൽ മോട്രിൺ (ഇബുപ്രോഫീൻ), അലേവ് (നാപ്രോക്സൻ)
- കുറിപ്പടി NSAIDS: വോൾട്ടേറിയൻ (diclofenac), മോബിക് (മെലൊക്സിക്യാം), അല്ലെങ്കിൽ ഇൻഡോസിൻ (ഇൻഡോമെറ്റെയിൻ).
ഉയർന്ന അളവിൽ കുറിപ്പടി പ്രകാരം ഇബുപ്രോഫെൻ പോലുള്ള ഓവർ-ദി-കൌണ്ടർ NSAID കൾ ലഭ്യമാണ്.
എ.ഇ.ഇ.യോട് സാധാരണയായി നിർദ്ദേശിക്കുന്ന മറ്റൊരു തരം NSAID Celebrex (celecoxib) ആണ് , ഇത് വയറുവേദന, കുടൽ പ്രശ്നങ്ങൾ ഉണ്ടാകുന്നത് തടയാം. Celebrex ഒരു selective-NSAID ആണ് COX-2 എൻസൈം മാത്രം തടയുന്നത് (മറ്റ് NSAIDs തടയൽ COX-1 ഉം COX-2 എൻസൈമുകളും). COX-1 ന്റെ പ്രവർത്തനത്തെ സംരക്ഷിക്കുകയും COX 2 തടയുകയും ചെയ്യുന്നതിലൂടെ വയറുവേദന, കുടൽ ക്ഷതങ്ങൾ കുറയുന്നു. ദഹനനാളത്തിന് COX 1 നിലനിർത്താൻ സഹായിക്കുന്നതിനാലാണ് ഇത്.
ട്യൂമർ നെക്രോസിസ് ഫാക്ടർ ഇൻഹിബിറ്റർ (TNFi)
എ എസ് എസുമായി ചേർന്ന് ഒരു NSAID എടുക്കാൻ കഴിയുന്നില്ലെങ്കിൽ അല്ലെങ്കിൽ അവരുടെ ലക്ഷണങ്ങൾ വേദനയും ശാന്തതയും പോലുള്ള NSAID തെറാപ്പിയിൽ മെച്ചപ്പെടുത്തിയിട്ടില്ലെങ്കിൽ, ഒരു TNF ബ്ലോക്കർ ശുപാർശ ചെയ്യപ്പെടുന്നു.
ട്യൂമർ necrosis ഘടകം (ടിഎൻഎഫ്), കോശജ്വലന പ്രക്രിയയിൽ ഉൾപ്പെടുന്ന ഒരു പ്രോട്ടീൻ ആണ്, അതിനാൽ ഉത്പാദനത്തെ പ്രതിരോധിക്കുന്നതിലൂടെ ശരീരത്തിൽ വീക്കം കുറയുന്നു.
ടിഎൻഎഫ് ബ്ലോക്കറുകൾ സംബന്ധിച്ച നല്ല വാർത്ത അൻകോസോയിംഗ് സ്പോണ്ടിലൈറ്റിസ് എന്ന രോഗം പ്രവർത്തനം കുറയ്ക്കുന്നതിന് ഗുണഫലങ്ങൾ നൽകാൻ ശാസ്ത്രീയമായ തെളിവുകൾ ഉണ്ട്. എന്നിരുന്നാലും, ടിഎൻഎഫ് ബ്ലോക്കറുകൾ സൌജന്യ ചികിത്സകൾ അല്ല. അവർക്ക് അപകടസാധ്യതയുണ്ട്, ഓരോ വ്യക്തിക്കും ഇത് ശ്രദ്ധയോടെ വേണം.
ടിഎൻഎഫ് ബ്ലോക്കറുകൾ ഒരു വ്യക്തിയുടെ രോഗപ്രതിരോധ സംവിധാനത്തെ അസ്വസ്ഥമാക്കുന്നു എന്നതിനാൽ (ആൻകോളിഡിംഗ് സ്കോണ്ടിലൈറ്റിസ് രോഗികളുടെ കാര്യത്തിൽ അമിതമായ ഒരു കേസുണ്ടെങ്കിലും), മൃദുവായ അണുബാധയും ഗുരുതരമായ അണുബാധയുമുള്ള വ്യക്തി അപകടസാധ്യത വർദ്ധിപ്പിക്കും.
മിതമായ അണുബാധയുടെ ഉദാഹരണം ഒരു സാധാരണ തണുപ്പാണ്. മറുവശത്ത്, ഒരു വ്യക്തി ടിഎൻഎഫ് ഇൻഹിനിറ്റർ എടുക്കുമ്പോൾ എപ്പോഴാണ് ഗുരുതരമായ അണുബാധ ഉണ്ടാകുന്നതെന്ന് ഗുരുതരമായ അണുബാധയുണ്ട്. ക്ഷയരോഗബാധയുടെ സാധ്യത കാരണം, ടിഎൻഎഫ് ബ്ലോക്കർ തെറാപ്പി തുടങ്ങുന്നതിനു മുമ്പ് ഒരു ടി.ബി പരിശോധന ആവശ്യമാണ്. ചില കാൻസറുകൾ വികസിപ്പിക്കുന്നതിനുള്ള കൂടുതൽ സാധ്യതയുമായി ടി.എൻ.എഫ് ബ്ലോക്കറുകൾ ബന്ധപ്പെട്ടിട്ടുണ്ട്.
ചില ആളുകൾ ടിഎൻഎഫ് ബ്ലോക്കറുകളുള്ളവരെപ്പോലുള്ളവരെപ്പോലുള്ള സ്ഥാനാർത്ഥികളല്ലെന്ന് അറിയേണ്ടത് പ്രധാനമാണ്:
- മൾട്ടിപ്പിൾ സ്ക്ലിറോസിസ് (ടിഎൻഎഫ് ബ്ലോക്കർമാർ തലച്ചോറിലും സുഷുമ്നാമിലും മലിലിൻറെ നഷ്ടത്തെ അപകീർത്തിപ്പെടുത്തുന്നു)
- ഹൃദയാഘാതം
- ന്യുമോണിയപോലെ ഒരു സജീവ അണുബാധ
ഗർഭിണിയായതോ മുലയൂട്ടുന്നതോ ആയ സ്ത്രീകൾ ടിഎൻഎഫ് ബ്ലോക്കർ തെറാപ്പിക്ക് സ്ഥാനാർത്ഥികളല്ല.
TNF ബ്ലോക്കറുകളുടെ ഉദാഹരണങ്ങൾ
2010-ൽ, SpondyloArthritis International Society (ASAS) ന്റെ വിലയിരുത്തൽ, അൻകോലോസിങ് സ്കോണ്ടിലൈറ്റിസ് രോഗികളിൽ ടി.എൻ.എഫ് ബ്ലോക്കറുകൾ ഉപയോഗിക്കുന്നതിനുള്ള ഒരു കൂട്ടം മാർഗ്ഗരേഖകൾ പ്രസിദ്ധീകരിച്ചു. ഈ മാർഗ്ഗനിർദ്ദേശങ്ങൾ ടിഎൻഎഫ് ബ്ലോക്കർ തെറാപ്പിക്ക് വേണ്ടിയുള്ള നല്ല സ്ഥാനാർഥിയാണെന്ന് ഡോക്ടർമാരെ സഹായിക്കുന്നു.
ഉദാഹരണത്തിന്, ASAS മാനദണ്ഡമനുസരിച്ച്, ഒരു വ്യക്തി ചുരുങ്ങിയത് രണ്ടു തരം NSAID- കൾ (അവരുടെ പരമാവധി ഡോസ് സഹിഷ്ണുതയോടെ) മെച്ചപ്പെടുത്തുന്നില്ലെങ്കിൽ, ഒരു ടിഎൻഎഫ് ബ്ലോക്കറിനായി മാത്രം പരിഗണിക്കുന്നതാണ്.
ആൻകോളിഡിംഗ് സ്കോണ്ടിലൈറ്റിസ് കൈകാര്യം ചെയ്യാൻ ഉപയോഗിക്കുന്ന ടിഎൻഎഫ് ബ്ലോക്കറുകൾ ഇവയാണ്:
- എൻബ്രെൽ (etanercept)
- റെമിക്കെയ്ഡ് ആൻഡ് റെൻഫ്ലെക്സിസ് (ഇൻഫ്ലിക്സിമാപ്പ്)
- ഹമീറ (അഡാലീമുമായി)
- സിംപോണി (ഗോലിമാമാബ്)
- സിംസിയ (സേർത്രോളിമമാബ്)
Enbrel (etanercept), ഹുമിറ (adalimumab), സിമിണി (golimumab), സിംസിയ (സിർറ്റോലിസമ്മാബ്) തുടങ്ങിയവ ചർമ്മത്തിലെ അഴുക്കുചാലുകൾ (കൊഴുപ്പ് ടിഷ്യു) കുത്തിവയ്പ്പുകളായി നൽകാറുണ്ട്. റെമിക്കെയ്ഡ്, റെൻഫ്ലെലിസിസ് (ഇൻഫ്ലിക്സിമാബ്)
കോസ്ഷ്യക്സ് (സെക്കുക്കിനാനാബ്)
ഒരു വ്യക്തിക്ക് TNFi ൽ പ്രതികരിക്കുന്നില്ലെങ്കിൽ, അവരുടെ ഡോക്ടർ Cosentyx (secukinumab) കണക്കാക്കാം. 2016 ൽ യുഎസ് ഫുഡ് ആന്റ് ഡ്രഗ് അഡ്മിനിസ്ട്രേഷൻ (എഫ്ഡിഎ) കോസ്ഷ്യക്സ് അംഗീകാരം നൽകിയിട്ടുണ്ട്.
IL-17A നെ തടഞ്ഞുകൊണ്ട് ഇത് പ്രവർത്തിക്കുന്നു, ഇത് പ്രോനിഫാംമൈറ്റി സൈക്കോകൈൻ ആണ് (ശരീരത്തിലെ തകരാറുമൂലം ഉണ്ടാകുന്ന തന്മാത്രാ മെസഞ്ചർ). AS യുടെ വികസനത്തിൽ IL-17A ഒരു പ്രധാന പങ്ക് വഹിക്കുന്നു.
ആഴ്ചയിൽ ഒരിക്കൽ ആഴ്ചയിൽ ഒരിക്കൽ കഴിക്കുന്ന കോശ്മെസെക്സിന് നാലു ആഴ്ചകൾക്കും പിന്നീട് ഓരോ നാലു ആഴ്ചയ്ക്കും ശേഷമായിരിക്കും നൽകുക. ഗവേഷണ പ്രകാരം ഇത് വളരെ സഹിഷ്ണുത പുലർത്തുന്നുണ്ട്, തണുത്ത ലക്ഷണങ്ങളാണ്, തണുത്ത ലക്ഷണങ്ങളായ തൊണ്ടവേദന, തൊണ്ടവേദന തുടങ്ങിയവയാണ്.
ഇപ്പോഴും Cosentyx യിൽ ഗവേഷണം നടക്കുന്നുണ്ട്. എന്നിരുന്നാലും, ടിഎൻഎഫ് ഇൻഹെബിറ്ററിൽ ടിഎൻഎഫ് ഇൻഹൈടൈറ്റ് കഴിക്കാൻ പറ്റാത്ത ആളുകൾക്ക് നിലവിൽ ഒരു ഓപ്ഷൻ ഉണ്ട്.
ഫിസിക്കൽ തെറാപ്പി
മരുന്നുകളോടൊപ്പം, അമേരിക്കൻ കോളജ് ഓഫ് റുമാത്തോളജി ആക്ടിവിറ്റി ആയ AS ൽ ജനങ്ങൾക്ക് ഫിസിക്കൽ തെറാപ്പി നിർദ്ദേശിക്കുന്നു (ജോയിന്റ് വേദനയും കർശനതയും പോലുള്ള വീക്കം ലക്ഷണങ്ങളുടെ ലക്ഷണം). ശാരീരിക തെറാപ്പി വേദന കുറയ്ക്കുകയും നട്ടെല്ലിന്റെ മൊബിലിറ്റി, പോസ്വർ, ഫ്ലെക്സിബിലിറ്റി, ശാരീരിക പ്രവർത്തനം, ക്ഷേമം എന്നിവ മെച്ചപ്പെടുത്തുന്നതിൽ അനേകം പഠനങ്ങളെ അടിസ്ഥാനമാക്കിയുള്ളതാണ് ഈ ശുപാർശ.
ശാരീരിക തെറാപ്പിയുമായി ബന്ധപ്പെട്ട് നല്ല വാർത്ത വളരെ മോശമാണ്. കൂടാതെ, ഒരു വ്യക്തിയുടേയോ ഒരു ഗ്രൂപ്പിനുള്ളിൽ നിന്നോ ഒരു വ്യായാമത്തിലും വ്യായാമത്തിലും ഏർപ്പെടാൻ കഴിയും. ഗവേഷണ പ്രകാരം, സൂപ്പർവൈസുചെയ്ത ഗ്രൂപ്പ് ഫിസിക്കൽ തെറാപ്പി ഗാർഹിക വ്യായാമങ്ങളേക്കാൾ കൂടുതൽ പ്രയോജനകരമാണെന്ന് ഗവേഷണങ്ങൾ സൂചിപ്പിക്കുന്നു.
AS ൽ പ്രവർത്തിക്കുന്നവർക്ക് സ്പാ-വ്യായാമം തെറാപ്പി എന്ന തരത്തിലുള്ള ചികിത്സയാണ് കൂടുതൽ ആകർഷണീയമായിട്ടുള്ളത് (ആഢംബരവും). ഈ ചികിത്സാരീതി ചൂടുവെള്ളത്തിൽ വ്യായാമം ചെയ്യുന്നതും, ഹൈഡ്രോ തെറാപ്പി ജെറ്റ് മുതൽ മസ്സാജ് ചെയ്യപ്പെടുന്നതും, ഒരു നീരാവി ജംഗ്ഷനിൽ വിശ്രമിക്കുന്നതും ഉൾപ്പെടുന്നു. ഗ്രൂപ്പ് ഫിസിക്കൽ തെറാപ്പി മാത്രം ചെയ്യുന്നതിനേക്കാൾ മികച്ച ശാരീരിക തെറാപ്പിയുമൊത്ത് സ്പാ-വ്യായാമം ചികിത്സ നടത്തുന്നത് ഗവേഷണമാണെന്ന് കണ്ടെത്തിയിട്ടുണ്ട്.
ശസ്ത്രക്രിയ
അപൂർവ്വമായി, അങ്കോളിംഗി സ്കോണ്ടിലൈറ്റിസ് ചികിത്സിക്കാൻ ശസ്ത്രക്രിയ ആവശ്യമാണ്. ഇത് സാധാരണയായി ഗുരുതരമായ ഹിപ് സംയുക്ത വേദനയും വേദനയും ഉള്ളവർക്കായി കരുതി വച്ചിരിക്കുന്നു. ഈ സംഭവങ്ങളിൽ എല്ലായിടത്തും ശസ്ത്രക്രിയ ചെയ്യാതെ മുഴുവൻ ഹിപ് മാറ്റിസ്ഥാപിക്കപ്പെടാറുണ്ട് . നട്ടെല്ല് ഉൾപ്പെട്ടവ പോലുള്ള റിസ്കർ ശസ്ത്രക്രിയകൾ വളരെ കുറവുള്ളതും നട്ടെല്ല് ("ഹഞ്ചെബാക്ക് പോസ്റ്റ്") കടുത്ത ചുവടുഭാഗത്തുണ്ടാകുമ്പോൾ നടക്കുന്നു.
നിന്നും ഒരു വാക്ക്
അങ്കോളിസിങ് സ്കോണ്ടിലൈറ്റിസ് ഒരു വിട്ടുമാറാത്ത രോഗം ആണ്, ഇതുവരെ സൌഖ്യ രോഗമില്ല. എന്നാൽ അതു കൈകാര്യം ചെയ്യാൻ വഴികൾ ഉണ്ട്. ശരിയായ ചികിത്സാരീതിയിലൂടെ (നിങ്ങളുടെ ഡോക്ടറുടെ മാർഗനിർദേശങ്ങൾക്കനുസരിച്ച് കാലാകാലങ്ങളിൽ ഇത് ഉണ്ടാവണം), നിങ്ങൾക്ക് AS ൽ നന്നായി ജീവിക്കാം.
> ഉറവിടങ്ങൾ:
> ബ്ലയർ ഹാ, ധില്ലൻ എസ്. സെക്കുകിനാബ്ബ്: അങ്കോലിംഗ് സ്പോണ്ടിലൈറ്റിസ് എന്ന ഒരു അവലോകനം. മരുന്നുകൾ . 2016 ജൂലൈ 76 (10): 1023-30.
> കാല്ഹോഫ് ജെ. Ankylosing spondylitis ഉം നോൺ-റേഡിയോഗ്രാഫിക് അച്ചുവോയ്ഡ spondyloarthritis രോഗികൾക്കുള്ള TNFα ബ്ലോക്കറുകളുടെ ശേഷി: ഒരു മെറ്റാ അനാലിസിസ്. ആൻ രൂം ഡിസ്നി . 2015 ജൂൺ, 74 (6): 1241-8.
> ഡാഗ്ഫിൻറുഡ് എച്ച്, കെവിൻ ടി.കെ., ഹാഗൻ കെ.ബി. അങ്കോളിംഗ് സ്കോണ്ടിലൈറ്റിസിന്റെ ഫിസിയോതെറാപ്പി ഇടപെടലുകൾ. കോക്രേൻ ഡാറ്റാബേസ് സിസ്റ്റം റവ . 2008 ജനുവരി 23 (1): CD002822.
> van der Heijde D et al. 2010 അസെൻഷ്യൽ സ്ളോണ്ടിയോലോ ആർട്ടിസ് രോഗികളിൽ ടിഎൻഎഫ് വിരുദ്ധ ഏജൻസികൾ ഉപയോഗിക്കുന്നതിനുള്ള അന്താരാഷ്ട്ര എ.എ.എസ്.എസ് ശുപാർശകൾ പുതുക്കുക. ആൻ രൂം ഡിസ്നി . 2011 ജൂൺ, 70 (6): 905-8.
> Ward MM et al. അമേരിക്കൻ കോളജ് ഓഫ് റെമറ്റോളജി / സ്പൊണ്ടിലൈറ്റിസ് അസോസിയേഷൻ ഓഫ് അമേരിക്ക / സ്പാൻഡിലോറി ആർട്ടിസ് റിസർച്ച് ആൻഡ് ട്രീറ്റ്മെന്റ് നെറ്റ് വർക്ക് 2015 അൻകോസോയിംഗ് സ്കോണ്ടലൈറ്റിസ് ആൻഡ് നോറാഡിഡൈഗ്രാഫിക് അക്സിയൽ സ്പോണ്ടിലോലോ ആർട്ടിക്സിന്റെ ശുപാർശകൾ. ആർത്രൈറ്റിസ് റെമറ്റോൾ . 2016 ഫെബ്രുവരി; 68 (2): 282-98.