ബ്ലാഡർ ക്യാൻസർ ചികിത്സ എങ്ങനെ

നിങ്ങളുടെ രോഗനിർണയം പ്രോസസ്സ് ചെയ്യുമ്പോൾ, ചികിത്സയ്ക്കായി മുന്നോട്ടു നീങ്ങുന്നത് നിങ്ങളുടെ ആരോഗ്യവും വീണ്ടെടുപ്പും മെച്ചപ്പെടുത്തുന്നതിന് നിർണായകമാണ്. ഒരു വ്യക്തിയുടെ കൃത്യമായ ഭ്രൂണത്തിലെ കാൻസറി ചികിത്സ പ്ലാൻ നിരവധി ഘടകങ്ങളെ ആശ്രയിച്ചിരിക്കും, പ്രത്യേകിച്ച് കാൻസറിന്റെ ഘട്ടം (എത്രമാത്രം വ്യാപിച്ചിരിക്കുന്നു), കാൻസറിൻറെ ഗ്രേഡ് (ക്യാൻസർ കോശങ്ങൾ എത്ര അസാധാരണമാണ്) എന്നിവയെ ആശ്രയിച്ചിരിക്കുന്നു.

ശസ്ത്രക്രിയ

ബ്ലാഡർ കാൻസറിനുള്ള നടപടിക്രമങ്ങൾ സംബന്ധിച്ച ചർച്ചകൾ ആരംഭിച്ച് നമുക്ക് ആരംഭിക്കാം.

ട്രാൻസ്റേർതൽ റിസെക്ഷൻ ബ്ലാഡർ ട്യൂമർ (TURBT)

നോൺ-പേശി ഇൻഗ്രാസീവ് ബ്ലാഡർ ക്യാൻസർ ചികിത്സയ്ക്കുള്ള ആദ്യ ചുവട് - അതായത് അർബുദം കോശത്തിനുള്ളിൽ അടങ്ങിയിട്ടുണ്ട്. ഇത് കട്ടിയുള്ള പേശിയിൽ കടന്നുകയറാത്തതും ട്രാൻസ്രുത്രൽ റിസ്ട്രക്ഷൻ ബ്ലഡ്ഡർ ട്യൂമർ (TURBT) എന്ന ശസ്ത്രക്രിയയാണ്. ഈ പ്രക്രിയ മൂത്രസഞ്ചിയിൽനിന്നുള്ള ട്യൂമർ നീക്കം ചെയ്യുന്നു.

ഒരു TURBT സമയത്ത്, ഒരു ന്യൂറോഗ്രിസ്റ്റിസ്റ്റ് ഒരു കട്ടിയുള്ളതും കനംകുറഞ്ഞതുമായ ഉപകരണത്തെ ഒരു പ്രകാശവും ക്യാമറയും (റിസ്ക്ട്രോസ്കോപ്പ്) ഒരു വ്യക്തിയുടെ urtra വഴി അല്ലെങ്കിൽ അവളുടെ മൂത്രവിസർജ്ജനത്തിലേക്ക് കൊണ്ടുവരുന്നു. ഈ റിസർച്ച്സ്കോപ്പിൽ ഒരു വയർ ലൂപ് അടങ്ങിയിരിക്കുന്നു. ഇത് ഡോക്ടർ ട്യൂമർ നീക്കം ചെയ്യാൻ അനുവദിക്കുന്നു.

ഈ രീതി സാധാരണയായി ഒരു ഓപ്പറേറ്റിങ് റൂമിൽ നടക്കുന്നു, ചിലപ്പോൾ ട്യൂമർ ഒന്നുമില്ലെന്ന് ഉറപ്പുവരുത്തുന്നതിന് ശേഷമുള്ള രണ്ടാമത്തെ TURBT ആഴ്ചകൾക്കകം ആവശ്യമാണ്. നല്ല വാർത്ത മിക്ക ആളുകളും ഒരേ ദിവസം അല്ലെങ്കിൽ അടുത്ത ദിവസം വീട്ടിൽ പോകാൻ കഴിയും എന്നതാണ്. കൂടാതെ, മൂത്രാശയങ്ങൾ, മൂത്രമൊഴിക്കുകയോ അസ്വാസ്ഥ്യമോ പോലുള്ളവ മൂത്രമൊഴിക്കുകയുമാണ്, സാധാരണയായി ചെറുതും ലളിതവുമാണ്.

സിദ്ധാന്തം

പേശീ-ഇൻവേസിവ് മൂത്രനാൾ അർബുദത്തിൻറെ സ്റ്റാൻഡേർഡ് ട്രീറ്റ്മെന്റ്, അതായത് ട്യൂമർ അടങ്ങിയിട്ടില്ലാത്തതിനാൽ, മൂത്രാശയത്തിൻറെ കട്ടിയുള്ള പേശിയിൽ കടന്നുകയറുകയാണ്-ഒരു റാഡിയൽ സിസിക്റ്റോമി എന്ന ഒരു ശസ്ത്രക്രിയ ആണ്. ഈ പ്രക്രിയ മൂത്രശങ്കയും ചുറ്റുമുള്ള അവയവങ്ങളും നീക്കംചെയ്യുന്നു-പുരുഷന്മാരിലെ പ്രോസ്റ്റേറ്റ് സെമിനാസ്റ്റുകൾ. ഗർഭപാത്രം, സെർവിക്സ്, ഫാലോപ്യൻ ട്യൂബുകൾ, അണ്ഡാശയങ്ങൾ, സ്ത്രീകളിൽ യോനിയിൽ മുകളിലെ ഭാഗം എന്നിവ.

ചിലപ്പോൾ മാത്രമേ പൾസാറിന് അർബുദത്തിന് ശുപാർശ ചെയ്യുന്ന റാഡിക്കൽ സിസക്റ്റോമി, പേശീ പാളത്തിൽ അധിനിവേശം ചെയ്തിട്ടില്ല. ഇൻട്രാവേസിക്കൽ ഇമ്മ്യൂണോ തെറാപ്പി ചികിത്സയ്ക്കായി തുടർ ചികിത്സയ്ക്കായി തുടർച്ചയായി നോൺ-മ്യൂസിക് ഇൻട്രാസീവ് അർബുദബാധയുണ്ടാകുന്നവർക്കും ഇത് ചുവടെ കാണാവുന്നതാണ്.

മൂത്രസഞ്ചി വിഭജനവും പുനർനിർമ്മാണവും

മൂത്രശീലം നീക്കം ചെയ്യുമ്പോൾ, മൂത്രം സൂക്ഷിക്കാൻ ഒരു പുതിയ സ്ഥലം ശസ്ത്രക്രീയ നടത്തണം. പരിഗണിക്കുന്നതിനുള്ള ചില ഓപ്ഷനുകൾ ഉണ്ട്:

സർജറി സാധ്യതകൾ അപകടസാധ്യതകൾ

റാഡിക്കൽ സിസിക്ടോമിയും പുതിയ ഒരു മൂത്രനാശയവും സൃഷ്ടിക്കുന്നതും സങ്കീർണ്ണമായ ശസ്ത്രക്രിയയാണ്. മറ്റൊരു വാക്കിൽ പറഞ്ഞാൽ, അത് വലിയ കാര്യമാണ്. അതിനാൽ, നിങ്ങൾ ഉൾപ്പെടുന്ന എല്ലാ റിസ്കുകളും ഗുണഫലങ്ങളും-നല്ലവനും ചീത്തയും, സംസാരിക്കാൻ-മനസ്സിലാക്കുന്നതു പ്രധാനമാണ്.

ശസ്ത്രക്രിയയുടെ സങ്കീർണതകൾ സാധ്യത, സർജന്റെ അനുഭവങ്ങൾ, രോഗിയുടെ പ്രായം, രോഗിക്ക് അടിസ്ഥാനപരമായ ആരോഗ്യ പ്രശ്നങ്ങളുണ്ടോ തുടങ്ങിയ നിരവധി ഘടകങ്ങളെ ആശ്രയിച്ചിരിക്കുന്നു. ഇപ്പോഴും, ശസ്ത്രക്രിയ സങ്കീർണ്ണതകൾക്കുള്ള ഉദാഹരണങ്ങളിൽ ഇവ ഉൾപ്പെടുന്നു:

നിങ്ങളുടെ സർജനെ അഭിസംബോധന ചെയ്യാനുള്ള മറ്റൊരു വിഷയം ലൈംഗിക പാർശ്വഫലങ്ങൾക്കുള്ള സാധ്യതയാണ്, അത് വിവാദം അല്ലെങ്കിൽ ലൈംഗിക ശേഷി, അതുമായി എങ്ങനെ കൈകാര്യം ചെയ്യണം.

കീമോതെറാപ്പി മുമ്പ് ശസ്ത്രക്രിയ

ഒരു വ്യക്തിക്ക് ശക്തിയുള്ള ആരോഗ്യം ഉണ്ടെങ്കിൽ, അയാൾ അല്ലെങ്കിൽ അവൾക്ക് നിലനിൽക്കാനാകുന്ന സാധ്യതകൾ മെച്ചപ്പെടുത്താൻ ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്ക് മുമ്പായി കീമോതെറാപ്പി സ്വീകരിക്കുകയും ചെയ്യും. ശരീരത്തിൽ ഉള്ള ക്യാൻസർ സെല്ലുകളെ കൊല്ലുന്നതാണ് കീമോതെറാപ്പി എന്നതിന്റെ ലക്ഷ്യം.

യൂടോ സെൽഷിയൽ ബ്ലാറ്റർ കാൻസറുകൾക്ക് മുൻപ് ഉപയോഗിക്കുന്ന രണ്ട് സാധാരണ കീമോതെറാപ്പി നിയന്ത്രണങ്ങളാണ്.

നിങ്ങളുടെ ഓംക്കോളജിസ്റ്റ് അല്ലെങ്കിൽ കാൻസർ ഡോക്ടർ, ഈ കീമോതെറാപ്പി ചക്രങ്ങളിലേക്ക് നിർവഹിക്കും. ഓരോ ചികിത്സയ്ക്കും ശേഷം നിങ്ങൾ വിശ്രമിക്കുകയോ ഏതെങ്കിലും പ്രതികൂല പാർശ്വഫലങ്ങൾ നിരീക്ഷിക്കുകയോ ചെയ്യുമെന്നാണ് ഇതിനർത്ഥം. മേൽപ്പറഞ്ഞ ചട്ടങ്ങളിൽ കാണപ്പെടുന്ന പാർശ്വഫലങ്ങൾക്കുള്ള ഉദാഹരണങ്ങളിൽ ഉൾപ്പെടുന്നവ:

ഓരോ ചക്രം ഏതാനും ആഴ്ചകൾ നീണ്ടുനിൽക്കും, സാധാരണയായി, മൂന്ന് സൈക്കിളുകൾ ബ്ലാഡ്ഡർ ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്ക് മുമ്പ് ശുപാർശ ചെയ്യപ്പെടുന്നു.

Intravesical തെറാപ്പി

പേശി അണുബാധയുള്ള അർബുദ കോശങ്ങളുള്ള ആളുകളിൽ അതിജീവന നിരപ്പ് അനുകൂലമാണെങ്കിലും, ട്യൂമർ നീക്കം ചെയ്യപ്പെട്ടതിനു ശേഷവും രണ്ട് പ്രധാന ആശങ്ക ഡോക്ടർമാരുണ്ട്:

അതുകൊണ്ട് നോൺ-ശസ്ത്രക്രിയ ചികിത്സ ഓപ്ഷനുകൾ നോക്കാം.

ഇൻട്രജനേർസിക്കൽ കീമോതെറാപ്പി

ട്യൂമർ നീക്കം ചെയ്ത ശേഷം ഇൻട്രേവേസിക്കൽ കീമോതെറാപ്പി എന്ന പേരിലുള്ള ചികിത്സയുടെ ഫലമായി മിക്ക രോഗികളും കൂടുതൽ തെറാപ്പിക്ക് വിധേയനാകുന്നത് മുകളിൽ പറഞ്ഞ രണ്ട് കാരണങ്ങൾ കൊണ്ടാണ്. ഈ തരത്തിലുള്ള തെറാപ്പിയിലൂടെ, മരുന്നുകൾ ഒരു കത്തീറ്റർ വഴി നേരിട്ട് ബ്ലാറ്റർ ആക്കി മാറ്റുന്നു. കീമോതെറാപ്പിയുടെ ലക്ഷ്യം ഏതെങ്കിലും ശേഷിപ്പുകൾ, നോൺ-ദൃശ്യമായ ക്യാൻസർ കോശങ്ങൾ നശിപ്പിക്കാനാണ്.

ഒരു പിൻഗാമിയായ അർബുദം ആവർത്തിക്കുന്നതിനുള്ള സാധ്യതയെ ആശ്രയിച്ച് (ഒരു ഡോക്ടർ കുറഞ്ഞത്, ഇന്റർമീഡിയറ്റ്, അല്ലെങ്കിൽ ഉയർന്ന അളവുകോൽ വിലയിരുത്തുകയാണെങ്കിൽ), ആറ് ആഴ്ച കാലയളവിലുള്ള ആദ്യ TURBT അല്ലെങ്കിൽ ഒന്നിലധികം ഡോസുകൾ സമയത്ത് ഒരു ഡോസ് സാധാരണയായി സ്വീകരിക്കും. കീമോതെറാപ്പി.

മിടമിക്വിൻ പലപ്പോഴും നിർദ്ദേശിക്കുന്ന കീമോതെറാപ്പി ആണ്. ഇത് മൂത്രനാളത്തിൽ ചില എരിയുന്നതിനും അതുപോലെ ഇടയ്ക്കിടെയും / അല്ലെങ്കിൽ വേദനാജനകമായ മലീമസമായ കാരണമാക്കും.

ഇൻട്രജനേശ്വൽ ഇമ്യൂൺ തെറാപ്പി

ചിലപ്പോൾ, intravesical കീമോതെറാപ്പിക്ക് പകരം, ഒരു വ്യക്തിക്ക് ബാസില്ലസ് കാൾമെറ്റെ-ഗ്യൂറിൻ (BCG) എന്ന Intravesical immunotherapy ലഭിക്കും. ഈ ചികിത്സാരീതി ഒരു വ്യക്തിയുടെ പ്രതിരോധസംവിധാനത്തെ കാൻസർ സെല്ലുകളെ കൊല്ലാൻ പ്രേരിപ്പിക്കുന്നു.

ബ്യൂസിലസ് കാൾമെറ്റ്-ഗ്യൂറിൻ (BCG) ക്ഷയരോഗത്തിനുള്ള വാക്സിൻ ആയി ആദ്യം വികസിപ്പിച്ചെടുത്തത് ശ്രദ്ധേയമാണ്. എന്നാൽ, 1970 കളിലും 1980 കളിലും ഇത് അർബുദ കോശങ്ങളെ നശിപ്പിക്കാനായി കണ്ടെത്തി.

വളരെ ഫലപ്രദമായിരുന്നാൽ, Intravesical BCG രണ്ടു ദിവസം വരെ പാർശ്വഫലങ്ങൾ ഉണ്ടാക്കുന്നു, അതിൽ ഇവയും ഉൾപ്പെടുന്നു:

അപൂർവ്വമായി, BCG ശരീരത്തിലേയ്ക്ക് വ്യാപിപ്പിക്കാൻ കഴിയും. ഇത് ഒരു ശാരീരിക അണുബാധയ്ക്ക് ഇടയാക്കും, ഇത് രണ്ട് ദിവസത്തിലധികം ഉണ്ടാകുന്ന ഒരു പനി അല്ലെങ്കിൽ മെഡിസിനൊപ്പം മെച്ചപ്പെടാത്ത പനി ബാധിച്ചേക്കാം. മുഴുശരീര അണുബാധയും ഗുരുതരമായ വൈദ്യ അടിയന്തിരമാണ്, അടിയന്തിര വൈദ്യസഹായം ആവശ്യമാണ്.

ബ്ലാഡ്ഡർ പ്രിസർവേഷൻ

മസിൽ അഗ്രം മൂത്രനാളത്തിന്റെ കാൻസറിനുള്ള സാധാരണ ചികിത്സയായി റാഡിക്കൽ സിസിക്ടോമയും ഉണ്ടായിരുന്നിട്ടും ചിലപ്പോൾ കടന്നലാകാൻ സാധ്യതയുള്ള ഒരു അർബുദം അവരുടെ മുഴുവൻ മൂത്രസഞ്ചി നീക്കം ചെയ്തിട്ടില്ല. മറിച്ച്, അവ അവരുടെ മൂത്രശഞ്ചിയുടെ അല്ലെങ്കിൽ കൂടുതൽ വിപുലമായ TURBT ഭാഗികമായോ നീക്കംചെയ്യാം. ചികിത്സാരീതികൾ പോലെ, ഈ സവിശേഷ കേസുകളിൽ, അപകടങ്ങളും ആനുകൂല്യങ്ങളും ശ്രദ്ധാപൂർവ്വം വിശകലനം ചെയ്യേണ്ടതുണ്ട്.

റേഡിയേഷൻ തെറാപ്പി

റേഡിയേഷൻ ഓക്കോളജിസ്റ്റായ റേഡിയേഷൻ തെറാപ്പി, സാധാരണയായി കീമോതെറാപ്പി, TURBT എന്നിവ മൂത്രശേഖര-പരിപാലന പ്രോട്ടോക്കോളുകളുമായി ചേർന്നുണ്ടായതിനാൽ, അത് ശരിയായ ഒരു ഏക ചികിത്സാരീതിയായി കണക്കാക്കപ്പെടുന്നില്ല. റേഡിയേഷൻ ക്യാൻസർ കോശങ്ങളും ചികിത്സാരീതികളും ഒരാഴ്ചകൊണ്ട് ആഴ്ചയിൽ അഞ്ച് ദിവസം ആഴ്ചയിൽ അവസാനിപ്പിക്കുന്നു.

ചികിത്സ ശേഷം നിരീക്ഷണം

ഇൻട്രാവേസിക്കൽ തെറാപ്പി ചികിത്സയ്ക്ക് ശേഷം ഏതാണ്ട് മൂന്ന് മാസം കഴിഞ്ഞ് (അതിനുശേഷം നിർദ്ദിഷ്ട ഇടവേളകളിൽ) ഒരു പിൻഗാമിയായ അർബുദം ആവർത്തിക്കാതിരിക്കാൻ ഒരു ഡോക്ടർ ഒരു സിസ്ടോസ്കോപ്പി നടത്തുന്നു. ഉയർന്ന മദ്ധ്യസ്ഥർക്ക് രോഗികൾക്കും മൂത്രശക്തികൾക്കും ക്യാൻസർ കോശങ്ങൾ കണ്ടെത്താനും മുകളിലെ മൂത്രാശയത്തിൻറെ (സി.ടി സ്കാൻ) ഇമേജിംഗും നിരീക്ഷണത്തിനായി കൂടുതൽ കാലാകാലങ്ങളായി നടത്താറുണ്ട്.

ഒരു സംശയാസ്പദമായ പ്രദേശം കാണപ്പെടുന്നുണ്ടെങ്കിൽ, അത് ടാർബറ്റിനൊപ്പവും biopsied ഉം നീക്കം ചെയ്യും. അർബുദം യഥാർഥത്തിൽ ആവർത്തിച്ചാൽ, ഒരു വ്യക്തി സാധാരണയായി കൂടുതൽ ഇൻക്രിവേസിക്കൽ തെറാപ്പിക്ക് വിധേയരാകും അല്ലെങ്കിൽ സിഡ് ടെക്റ്റോമയ ശസ്ത്രക്രിയയിലൂടെ അവരുടെ മൂത്രശങ്കയ്ക്കു നീക്കംചെയ്യും.

ആവർത്തിച്ചുള്ള തെളിവുകൾ ഇല്ലെങ്കിൽ, ബി സി ജി മായി ഒരു ക്യാൻസർ ആവർത്തിക്കുന്നതിനെ തടയുന്നതിന് ഒരു വ്യക്തിക്ക് ഉൽപാദന തെറാപ്പി നൽകാവുന്നതാണ്. മെയിൻറനൻസ് തെറാപ്പി ദൈർഘ്യം (ഉദാഹരണത്തിന്, ഒരു വർഷം മുതൽ മൂന്നു വർഷംവരെ) ഒരാളുടെ റിസ്ക്വിനെ ആശ്രയിച്ചിരിക്കുന്നു.

മെറ്റാസ്റ്റാറ്റിക് ബാൽഡർ ക്യാൻസർ

ശ്വാസകോശ നോഡുകൾ അല്ലെങ്കിൽ മറ്റ് അവയവങ്ങൾ (ശ്വാസകോശം, കരൾ, ഒപ്പം / അല്ലെങ്കിൽ അസ്ഥികൾ) പോലെ ശരീരത്തിന്റെ മറ്റ് ഭാഗങ്ങളിൽ വ്യാപിച്ചുവെന്ന അർബുദം കാൻസറിനു വേണ്ടി കീമോതെറാപ്പി കാൻസർ വളർച്ച മന്ദഗതിയിലാക്കുന്നതിനുള്ള സാധ്യതയായിരിക്കാം. ഉയർന്ന മൂത്രാശയ കാൻസറിനുള്ള പ്രതിരോധം ഇപ്പോൾ നടക്കുന്നുണ്ട്.

ചിലപ്പോൾ, റേഡിയേഷൻ നൽകപ്പെടുകയോ ശസ്ത്രക്രിയ ചെയ്യുകയോ ചെയ്യുക (TURBT അല്ലെങ്കിൽ cystectomy) മെറ്റാസ്റ്റാഷനിലെ ബ്ലാറ്റർ ക്യാൻസർ ഉള്ള ഒരു വ്യക്തിയിലും ചെയ്യുന്നു. എന്നാൽ, അർബുദം ബാധിച്ച രോഗലക്ഷണങ്ങൾ കുറയ്ക്കുന്നതിനുള്ള മാർഗമാണ് ഈ ചികിത്സാരീതികൾ ചെയ്യുന്നത്.

മെറ്റാസ്റ്ററ്റിക് ബ്ലാറ്റർ കാൻസറിന്റെ കാര്യത്തിൽ, വിവിധ ജീവിതശൈലികൾ നിങ്ങളുടെ ജീവിതനിലവാരം മെച്ചപ്പെടുത്തുന്നതിൽ കൂടുതൽ തകരാറുണ്ടോ എന്ന് സ്ഥിരമായി പറയേണ്ടത് പ്രധാനമാണ്. ഈ സാഹചര്യത്തിൽ, നിങ്ങളുടെ ചിന്തകൾ നിങ്ങളുടെ കുടുംബത്തിനും ഓങ്കോളജിസ്റ്റിനും സുഗമമായി കൊണ്ടുപോകുന്നത് ശരിയാണെന്ന് അറിയുക.

മറ്റു വാക്കുകളിൽ പറഞ്ഞാൽ, കുറച്ചു കാലത്തേക്കുള്ള അസുഖകരമായ ചികിത്സാരീതികളേക്കാൾ കൂടുതൽ സമയ ദൈർഘ്യമുണ്ടാകാം. ഇത് വളരെ വ്യക്തിപരവും വിചിത്രവുമായ ഒരു തീരുമാനമാണ്.

> ഉറവിടങ്ങൾ:

> അറ്റ് ഡ്ട്, ബൈ വാട്ടർ എം, എൻഗെലർ ഡി.എസ്., ഷ്മിഡ് എച്ച്പി. ഉയർന്ന മൂത്രാശയ കാൻസറിൽ അമിതമായ ഹെമറ്റൂറിയയുടെ ചികിത്സാ ഐച്ഛികങ്ങൾ. Int J Urol. 2013 ജൂലൈ 20 (7): 651-60.

> അമേരിക്കൻ കാൻസർ സൊസൈറ്റി. മെയ് 2016. ബ്ലാഡർ ക്യാൻസർ ചികിത്സ.

> ബാബ്ജുക് et al. ബ്ലാഡർ അണ്ഡാശയത്തിൻറെ പാൻക്ലർ നോൺ-മസിൽസ് ഇൻവാസിവ് യൂറോളിയൽ കാർസിനോമയിലെ മാർഗ്ഗനിർദ്ദേശങ്ങൾ: 2016 അപ്ഡേറ്റുചെയ്യുക. ഊർ ഉരോൾ. 2017 മാർ; 71 (3): 447-61.

> ചങ്ങമ്പുഴ et al. നോൺ-പേശി അഗാസീവ് മൂത്രനാളത്തിലെ ക്യാൻസർ രോഗനിർണ്ണയവും ചികിത്സയും: AUA / SUO മാർഗ്ഗനിർദ്ദേശം. J Urol. 2016 ഒക്ടോബർ 196 (4): 1021-9.

> സ്റ്റീഫൻസൺ എജെ. യൂട്രോളിൽ ബ്ലാഡ്ഡർ അർബുദത്തിന്റെ പ്രാഥമിക സമീപനവും പരിപാലനവും. ഇതിൽ: UpToDate, Lerner SP, റോസ് ME (എഡ്സ്), UpToDate, Waltham, MA.