സ്ഥാപനങ്ങൾ നൽകുന്ന യൂണിഫോം ബില്ലിംഗ് ഫോം
യുബി -4 യൂണിഫോം ബില്ലിങ്ങ് ഫോം അവകാശപ്പെടൽ ബില്ലിംഗിനായി സ്ഥാപിത സേവനങ്ങൾ നൽകുന്ന വെള്ള പേപ്പർ സ്റ്റാൻഡേർഡ് ക്ലെയിം ഫോമിൽ ചുവന്ന മഷിയാണ്. സെന്റേഴ്സ് ഫോർ മെഡിേയർ ആൻഡ് മെഡിസിഡേ (സിഎംഎസ്) വികസിപ്പിച്ചെങ്കിലും എല്ലാ ഇൻഷുറൻസ് ഗാർഡറുകളും ഉപയോഗിക്കുന്ന സ്റ്റാൻഡേർഡ് ഫോമാണ് ഇത്.
നാഷണൽ യൂണിഫോം ബില്ലിംഗ് കമ്മിറ്റി, അമേരിക്കൻ ഹോസ്പിറ്റൽ അസോസിയേഷൻ എന്നിവർ ഔദ്യോഗിക UB-04 ഇലക്ട്രോണിക് ഡാറ്റാ സെറ്റിലെ നിർദ്ദിഷ്ട മാതൃകയിൽ രൂപകല്പന ചെയ്യുകയും പരിഷ്കരിക്കുകയും ചെയ്യുന്നു.
അവർ UB-04 മാനുവൽ പ്രസിദ്ധീകരിക്കുന്നു.
UB-04 ഉപയോഗിക്കുന്ന ബിൽ ക്ലെയിം ആർക്കാണ്?
ബില്ലിംഗ് മെഡിക്കൽ ക്ലെയിമുകൾക്കായി ഏതെങ്കിലും സ്ഥാപന ഉടമയ്ക്ക് UB-04 ഉപയോഗിക്കാം.
- കമ്മ്യൂണിറ്റി മാനസികാരോഗ്യകേന്ദ്രം
- സമഗ്ര ഔട്ട്പേഷ്യന്റ് പുനരധിവാസ കേന്ദ്രം
- ഗുരുതര ആക്സസ് ആശുപത്രി
- അവസാനഘട്ട വൃക്കരോഗം
- ഫെഡറൽലി യോഗ്യതയുള്ള ആരോഗ്യ കേന്ദ്രം
- ഹിസ്റ്റോക്കമറ്റ് ലാബറട്ടറി
- ഹോം ഹെൽത്ത് ഏജൻസി
- ആശ്വാസം
- ആശുപത്രി
- ഇന്ത്യൻ ആരോഗ്യ സേവന സൌകര്യം
- ഓർഗനൈസേഷൻ സംഭരണ സംഘടന
- ഔട്ട്പേഷ്യന്റ് ഫിസിക്കൽ തെറാപ്പി സേവനങ്ങൾ
- തൊഴിൽ തെറാപ്പി സേവനങ്ങൾ
- സ്പീച്ച് പത്തോളജി സേവനങ്ങൾ
- മതപരമല്ലാത്ത നോൺമെഡിക്കൽ ഹെൽത്ത് കെയർ ഇൻസ്റ്റിറ്റ്യൂഷൻ
- റൂറൽ ഹെൽത്ത് ക്ലിനിക്കാണ്
- സ്കിൽ നഴ്സിംഗ് ഫെസിലിറ്റി
UB-04 തയ്യാറാക്കുന്നതിനുള്ള നുറുങ്ങുകൾ
ഫോം കൃത്യമായി പൂർണ്ണമായും പൂരിപ്പിക്കുന്നതിന്, ഈ ഇനങ്ങൾ പരിശോധിക്കുക:
- എന്ത് ഡാറ്റയാണ് ആവശ്യമെന്ന് നിർണ്ണയിക്കാൻ ഓരോ ഇൻഷുറൻസ് പേയറുമായും പരിശോധിക്കുക.
- എല്ലാ ഡാറ്റയും ശരിയായ മേഖലകളിൽ കൃത്യമായും കൃത്യമായും നൽകിയിട്ടുണ്ടെന്ന് ഉറപ്പാക്കുക.
- ഇൻപേഷ്യന്റ് ആൻഡ് ഔട്ട്പാഡിന്റ് സേവനങ്ങളുടെ മിക്ക നിർദ്ദേശങ്ങളും ഒന്നുതന്നെയാണ്. നിർദ്ദിഷ്ട വിശദാംശങ്ങൾക്കായുള്ള യൂണിഫോം ബില്ലിംഗ് ഗൈഡ് കാണുക.
- ഇൻഷുറൻസ് കാർഡിൽ പ്രത്യക്ഷപ്പെട്ടതുപോലെ രോഗിയുടെ പേര് ഉൾപ്പെടെ ഇൻഷ്വറൻസ് വിവരങ്ങൾ നൽകുക.
- ആവശ്യമുള്ളപ്പോൾ മോഡിഫയറുകൾ ഉപയോഗിച്ചുള്ള ശരിയായ ഡയഗ്നോസിസ് കോഡുകൾ (ഐസിഡി- 9 അല്ലെങ്കിൽ ഐസിഡി -10 ), പ്രോസസ് കോഡുകൾ (സിപിടി / എച്ച് സി പി സി എസ്) ഉപയോഗിക്കുക.
- സർവീസ് സൗകര്യ സ്ഥലം സ്ഥാന ഫീൽഡിനുള്ള ഫിസിക്കൽ വിലാസം മാത്രം ഉപയോഗിക്കുക.
- സൂചിപ്പിച്ചിരിക്കുന്ന സ്ഥലത്തെ NPI വിവരങ്ങൾ ഉൾപ്പെടുത്താൻ മറക്കരുത്.
കൂടുതൽ വിശദമായ നിർദ്ദേശങ്ങൾ www.cms.gov അല്ലെങ്കിൽ www.nubc.org ൽ ലഭ്യമാണ്
UB-04 ന്റെ ഫീൽഡുകൾ
ഫോം ലൊക്കേറ്റർ അല്ലെങ്കിൽ "FL" എന്ന് പരാമർശിക്കപ്പെടുന്ന UB-04 ൽ 81 ഫീൽഡുകൾ അല്ലെങ്കിൽ ലൈനുകൾ ഉണ്ട്. ഓരോ ഫോം ലൊക്കേറ്റർക്കും ഒരു സവിശേഷ ഉദ്ദേശമുണ്ട്.
- ഫോം ലൊക്കേറ്റർ 1 ബില്ലിംഗ് ദാതാവിന്റെ പേര്, സ്ട്രീറ്റ് വിലാസം, നഗരം, സംസ്ഥാനം, പിൻ, ടെലിഫോൺ, ഫാക്സ്, രാജ്യ കോഡ് എന്നിവ
- ഫീൽഡ് 1 മുതൽ വ്യത്യസ്തമാണ് ഫോം ലൊക്കേറ്റർ 2 ബില്ലിംഗ് ദാതാവിന്റെ പേയ്മെന്റ് നാമത്തിന്റെ പേര്, വിലാസം, നഗരം, സംസ്ഥാനം, പിൻ, ഐഡി
- ഫോം ലൊക്കേറ്റർ 3 പേയ്മെന്റ് കൺട്രോൾ നമ്പറും നിങ്ങളുടെ റെക്കോർഡിലെ മെഡിക്കൽ റെക്കോർഡ് നമ്പരും
- ഫോം ലൊക്കേറ്റർ 4 ബിൽ തരം (TOB) ദേശീയ യൂണിഫോം ബില്ലിംഗ് കമ്മിറ്റി മാർഗനിർദേശങ്ങൾ അനുസരിച്ച് ഇത് പൂജ്യത്തോടെ ആരംഭിക്കുന്ന നാല് അക്ക കോഡ് ആണ്.
- നിങ്ങളുടെ സൌകര്യത്തിനായി ഫോം ലൊക്കേറ്റർ 5 ഫെഡറൽ ടാക്സ് നമ്പർ
- MMDDYY ഫോർമാറ്റിൽ ക്ലെയിമിൽ ഉൾപ്പെട്ടിരിക്കുന്ന സേവനത്തിനായുള്ള തീയതി മുതൽ
- ഫോം ലൊക്കേറ്റർ 7 ഉപയോഗത്തിലല്ല
- ഫോം ലൊക്കേറ്റർ 8 രോഗിയുടെ പേരായി അവസാനമായി, ആദ്യം, MI ഫോർമാറ്റ്
- ഫോം ലൊക്കേറ്റർ 9 രോഗിയുടെ സ്ട്രീറ്റ് വിലാസം, നഗരം, സംസ്ഥാനം, പിൻകോഡ്, രാജ്യ കോഡ്
- ഫോം ലൊക്കേറ്റർ 10 MMDDCCYY ഫോർമാറ്റിൽ രോഗിയുടെ ജനനത്തീയതി
- ഫോം ലോക്കേറ്റർ 11 രോഗി ലൈംഗിക - എം, എഫ് അല്ലെങ്കിൽ യു
- MMDDCCY ഫോർമാറ്റിൽ ഫോം ലൊക്കേറ്റർ 12 അഡ്മിഷൻ തീയതി
- ഫോം ലോക്കേറ്റർ 13 അഡ്മിഷൻ മണിക്കൂറുള്ള രണ്ട് അക്ക കോഡ് ഉപയോഗിച്ച് 00 മുതൽ അർദ്ധരാത്രി വരെ രാത്രി 11 മണിവരെ 23
- ഫോം ലൊക്കേറ്റർ 14 സന്ദർശനം തരം: അടിയന്തിരാവശ്യത്തിന് 1, അടിയന്തരാവശ്യത്തിനുള്ള 3, ജയിലിനായി 3, നവജാതശിശുക്കൾക്ക് 5, ട്രോമ 9, വിവരങ്ങൾ ലഭ്യമല്ല.
- ഫോം ലൊക്കേറ്റർ 15 ഉത്ഭവ പ്രദേശം (പ്രവേശന ഉറവിടം)
- ഫോം ലൊക്കേറ്റർ 16 ഒരേ 13 ലെ ഫോർമാറ്റിലുള്ള അതേ ഫോർമാറ്റിലുള്ള സമയം.
- NUBC മാനുവലിൽ നിന്നുള്ള രണ്ട് അക്ക കോഡുകൾ ഉപയോഗിച്ച് ഡിസ്ചാർജ് സ്റ്റാറ്റസ് ഫോണ്ട് ലൊക്കേറ്റർ 17 .
- ഫോം ലൊക്കേറ്റർ 18-28 11 അവസ്ഥകളുള്ള NUBC മാനുവലിൽ നിന്നുള്ള രണ്ട് അക്ക കോഡുകൾ ഉപയോഗിച്ച് ഉപയോഗിക്കുന്ന കോഡുകൾ.
- ഫോം ലൊക്കേറ്റർ 29 അപകട സ്റ്റാറ്റസ് (ബാധകമാണെങ്കിൽ) രണ്ട്-അക്ക സ്റ്റാറ്റസ് കോഡ്
- ഫോം ലൊക്കേറ്റർ 30 ഉപയോഗത്തിലില്ല
- ഫോം ലൊക്കേറ്റർ 31-34 കോഡുകൾക്കായുള്ള NUBC മാനുവൽ ഉപയോഗിച്ച് ഉളവാക്കുന്ന കോഡുകളും തീയതികളും
- ഫോം ലൊക്കേറ്റർ 35-36 MMDDYY ഫോർമാറ്റിൽ ഉണ്ടാകുന്ന സ്പർക്ക് കോഡുകളും തീയതികളും
- ഫോം ലൊക്കേറ്റർ 37 ഉപയോഗത്തിലല്ല
- ഫോം ലൊക്കേറ്റർ 38 ഉത്തരവാദിത്തമുള്ള പാർട്ടി നാമം, വിലാസം
- NUBC മാനുവലിൽ നിന്ന് പ്രത്യേക സാഹചര്യങ്ങളിൽ മൂല്യ കോഡുകളും അളവുകളും ഫോം ലൊക്കേറ്റർ 39-41
- NUBC മാനുവലിൽ നിന്നുള്ള ഫോം ലോക്കേറ്റർ 42 റവന്യൂ കോഡുകൾ
- ഫോം ലൊക്കേറ്റർ 43 റവന്യൂ കോഡ് വിവരണം, അന്വേഷണ ഉപകരണ ഒഴിവാക്കൽ (IDE) നമ്പർ, അല്ലെങ്കിൽ മെഡിസിഡ് മയക്കുമരുന്നുപയോഗം NDC (ദേശീയ മരുന്ന് കോഡ്)
- ഫോം ലൊക്കേറ്റർ 44 ഹെസിപിസിഎസ് (ഹെൽത്ത് കോമഡി പ്രോസസിങ് കോഡിങ് സിസ്റ്റം), ഷെഡ്യൂൾ റേറ്റ്, എച്ച്ഐപിഎസ്എസ് (ഹെൽത്ത് ഇൻഷുറൻസ് പ്രോടെക്ചർ പേയ്മെന്റ് സിസ്റ്റം) റേറ്റ് കോഡുകൾ
- ഫോം ലൊക്കേറ്റർ 45 സേവന തീയതികൾ
- ഫോം ലൊക്കേറ്റർ 46 സർവീസ് യൂണിറ്റുകൾ
- ഫോം ലൊക്കേറ്റർ 47 ആകെ ചാർജുകൾ
- ഫോം ലോക്കേറ്റർ 48 നോൺ മൂൺ ചാർജുകൾ
- ഫോം ലൊക്കേറ്റർ 49 Page_of_, സൃഷ്ടിച്ച തീയതി
- ഫോം ലൊക്കേറ്റർ 50 പേയർ ഐഡൻറിഫിക്കേഷൻ (എ) പ്രൈമറി, ബി) സെക്കൻഡറി, (സി) ടർഷ്യറി
- ഫോം ലൊക്കേറ്റർ 51 ഹെൽത്ത് പ്ലാൻ ഐഡി (എ) പ്രൈമറി, (ബി) സെക്കൻഡറി, (സി) ടർഷ്യറി
- ഫോം ലോക്കേറ്റർ 52 റിലീസ് ഓഫ് ഇൻഫർമേഷൻ (എ) പ്രൈമറി, ബി) സെക്കൻഡറി, (സി) ടർഷ്യറി
- ഫോം ലോക്കേറ്റർ 53 ആനുകൂല്യങ്ങൾ അസൈൻമെന്റ് ഓഫ് (എ) പ്രൈമറി, ബി) സെക്കൻഡറി, (സി) ടർഷ്യറി
- ഫോം ലോക്കറ്റർ 54 പ്രീ പെയ്മെന്റുകൾ (എ) പ്രൈമറി, (ബി) സെക്കൻഡറി, (സി) ടർഷ്യറി
- ഫോം ലോക്കേറ്റർ 55 കണക്കാക്കപ്പെട്ട തുക (എ) പ്രൈമറി, (ബി) സെക്കൻഡറി, (സി) ടർഷ്യറി
- ഫോം ലോക്കേറ്റർ 56 ബില്ലിംഗ് പ്രൊവൈഡർ നാഷണൽ ദാതാവ് ഐഡന്റിഫയർ (NPI)
- ഫോം ലോക്കേറ്റർ 57 മറ്റ് പ്രൊവൈഡർ ഐഡി (എ) പ്രൈമറി, (ബി) സെക്കൻഡറി, (സി) ടർഷ്യറി
- ഫോം ലൊക്കേറ്റർ 58 ഇൻഷ്വർ ചെയ്ത പേര് (എ) പ്രൈമറി, ബി) സെക്കൻഡറി, (സി) ടർഷ്യറി
- ഫോം ലോക്കേറ്റർ 59 പേയിന്റ് ന്റെ ബന്ധുത്വം (എ) പ്രൈമറി, (ബി) സെക്കൻഡറി, (സി) ടർഷ്യറി
- ഫോം ലൊക്കേറ്റർ 60 ഇൻഷ്വർ ചെയ്ത വ്യക്തിയുടെ തനതായ ഐഡി (എ) പ്രൈമറി, (ബി) സെക്കൻഡറി, (സി) തേർത്തറി
- ഫോം ലൊക്കേറ്റർ 61 ഇൻഷുറൻസ് ഗ്രൂപ്പിന്റെ പേര് (എ) പ്രൈമറി, ബി) സെക്കൻഡറി, (സി) ടർഷ്യറി
- ഫോം ലോക്കേറ്റർ 62 ഇൻഷുറൻസ് ഗ്രൂപ്പ് നമ്പർ (എ) പ്രൈമറി, ബി) സെക്കൻഡറി, (സി) ടർഷ്യറി
- ഫോം ലോക്കേറ്റർ 63 ട്രീറ്റ്മെന്റ് ആധികാരിക കോഡ് (എ) പ്രൈമറി, ബി) സെക്കൻഡറി, (സി) ടർഷ്യറി
- ഫോം ലൊക്കേറ്റർ 64 ആക്റ്റീവ് കണ്ട്രോൾ നമ്പർ (എ) പ്രൈമറി, ബി) സെക്കൻഡറി, (സി)
- ഫോം ലോക്കേറ്റർ 65 ഇൻഷ്വർ ചെയ്തയാളുടെ തൊഴിലുടമയുടെ പേര് (എ) പ്രൈമറി, ബി) സെക്കൻഡറി, (സി) ടർഷ്യറി
- ഫോം ലൊക്കേറ്റർ 66 ഡയഗ്നോസിസ് കോഡുകൾ (ഐ സി ഡി)
- ഫോം ലോക്കറ്റർ 67 പ്രിൻസിപ്പിൾ ഡയഗ്നോസിസ് കോഡ്, മറ്റ് ഡയഗ്നോസിസ് ആൻഡ് അഡ്മിഷൻ ഓൺ അഡ്മിഷൻ (POA) സൂചകങ്ങൾ
- ഫോം ലോക്കേറ്റർ 68 ഉപയോഗത്തിലല്ല
- ഫോം ലോക്കേറ്റർ 69 ഡയഗ്നോസിസ് കോഡുകൾ സമ്മതിക്കുന്നു
- ഫോം ലോക്കേറ്റർ 70 സന്ദർശന കോഡുകൾക്കായുള്ള രോഗിയുടെ കാരണം
- ഫോം ലോക്കേറ്റർ 71 പ്രൊപ്പോക്കറ്റ് പെയ്മെന്റ് സിസ്റ്റം (പി പി എസ്) കോഡ്
- ഫോം ലോക്കേറ്റർ 72 പരുക്കന്റെ കോഡ് പുറംചട്ടയും POA സൂചികയും
- ഫോം ലൊക്കേറ്റർ 73 ഉപയോഗത്തിലല്ല
- ഫോം ലോക്കേറ്റർ 74 മറ്റ് പ്രോസസ് കോഡും തീയതിയും
- ഫോം ലൊക്കേറ്റർ 75 ഉപയോഗത്തിലല്ല
- ഫോം ലൊക്കേറ്റർ 76 സംവരണക്കാരൻ NPI, ID, യോഗ്യതാമാർഗങ്ങൾ, അവസാന പേരും ആദ്യനാമവും
- ഫോം ലൊക്കേറ്റർ 77 ഓപ്പറേറ്റിംഗ് ഫിസിഷ്യൻ NPI, ഐഡി, യോഗ്യതാമാർഗം, അവസാനവും ആദ്യനാമവും
- ഫോം ലോക്കേറ്റർ 78 മറ്റ് പ്രൊവൈഡർ NPI, ID, യോഗ്യതാമാർഗങ്ങൾ, അവസാനവും ആദ്യനാമവും
- ഫോം ലോക്കേറ്റർ 79 മറ്റ് പ്രൊവൈഡർ എൻപിഐ, ഐഡി, യോഗ്യതാ, അവസാനവും ആദ്യനാമവും
- ഫോം ലൊക്കേറ്റർ 80 റെക്കാർക്കുകൾ
- ഫോം ലൊക്കേറ്റർ 81 ടാക്സോണമി കോഡും ക്വാളിഫയർ