പൊതുവായ കുറിപ്പടി, ഓവർ-ദി-കൌണ്ടർ പെൻസിലുകൾ അൾസറുകളിലേക്ക് നയിച്ചേക്കാം.
ഉപ്പയുടെ അഴുക്ക്, ചെറിയ കുടൽ, അല്ലെങ്കിൽ അന്നനാളം എന്നിവയിൽ ഒരു കുഷ്ഠരോഗത്തിനുപയോഗിക്കുന്ന ഒരു പഴുപ്പ് ആണ്. അൾസർ വയറിലായിരിക്കുമ്പോൾ അത് ഗ്യാസ്ട്രറി അൾസർ എന്നറിയപ്പെടുന്നു. ചെറുകുടലിന്റെ ആദ്യഭാഗത്തെ അൾസർ (ഡുവോഡിനം) ഒരു കുടലിലെ അൾസർ എന്നറിയപ്പെടുന്നു. പെപ്റ്റിക്ക് അൾസർ മൂലമുള്ള ഏറ്റവും സാധാരണ കാരണം ഹെലിക്കോബാക്കർ പൈലോറി (H പൈലോറി) എന്ന ബാക്ടീരിയയാണ് .
പ്രാധാന്യം കുറവാണെങ്കിലും, രണ്ടാമത്തേതിനേക്കാൾ വളരെ കൂടുതലാണ്, പെപ്റ്റിക് അൾസറുകളെ കാരണം സ്റ്റെറോയ്ഡൽ വിരുദ്ധമയവിരുദ്ധ മരുന്നുകൾ (NSAIDs) ഉപയോഗിക്കുന്നത് .
അമിതമായി തലവേദനയോ അല്ലെങ്കിൽ അച്ചുമരത്തിനായോ ഉള്ള ആസ്പിരിൻ അല്ലെങ്കിൽ ഇബുപ്രോഫെൻ പോലെയുള്ള ഓവർ ദ കൌണ്ടർ NSAID കൾ ഉപയോഗിക്കുന്നത് ഉപ്പയുടെ അൾസർ കാരണമാകില്ല. സത്താപരത്തിലെ അസുഖങ്ങൾ, ദീർഘകാലാടിസ്ഥാനത്തിലുള്ള രോഗങ്ങൾ, ദീർഘകാലാടിസ്ഥാനത്തിലുള്ള അസുഖങ്ങൾ എന്നിവ മൂലമുണ്ടാകുന്ന NSAID- ളുടെ ഉയർന്ന ഡോസുകൾ ഉണ്ടാവാൻ സാധ്യതയുണ്ട്. NSAID കൾ ഉപയോഗിക്കുന്നതിനെക്കുറിച്ചും, ദഹനവ്യവസ്ഥയെ എങ്ങനെ ബാധിക്കും എന്നതിനെക്കുറിച്ചും ആശങ്കപ്പെടുന്നവർ, ഒരു ഡോക്ടറോട് സംസാരിക്കണം.
എന്തുകൊണ്ട് NSAID കൾ അൾസറുണ്ടാക്കുന്നു
അസ്പിരിൻ, ഇബുപ്രോഫീൻ, നാപ്രോക്സൻ എന്നിവ പോലുള്ള NSAIDs, അൾസർ ഉപയോഗിച്ച് വയറുവേദനയെ ഗ്യാസ്ട്രറി അമ്ലങ്ങളിൽ നിന്നും സംരക്ഷിക്കുന്നതിനുള്ള വയറിന്റെ കഴിവിനെ തടസ്സപ്പെടുത്തുന്നു. ആമാശയത്തിലെ ആസിഡുകളും ദഹന പ്രക്രിയയ്ക്ക് അത്യന്താപേക്ഷിതമാണെങ്കിൽ, ആമാശയത്തിലെ സംരക്ഷണ തടസ്സങ്ങൾ അപഹരിക്കപ്പെട്ടാൽ അവയ്ക്ക് നാശമുണ്ടാക്കും.
സാധാരണഗതിയിൽ വയറുവേദനയ്ക്ക് എതിരെയുള്ള മൂന്ന് സംരക്ഷണങ്ങൾ ഉണ്ട്.
- വയറുവേദനയുള്ള ഫോവോളർ സെല്ലുകൾ നിർമ്മിക്കുന്ന മ്യൂക്കസ്
- വയറ്റിൽ ആസിഡ് നിഷ്ക്രിയമാക്കാൻ സഹായിക്കുന്ന ഫോവർലാർ കോശങ്ങൾ നിർമ്മിച്ച ബികാർബണേറ്റ്
- വയറ്റിലെ mucosal ലെയറിൽ സെല്ലുകളുടെ അറ്റകുറ്റപ്പണിയും പുതുക്കലും സഹായിക്കുന്ന രക്തചംക്രമണം
NSAID കൾ സംരക്ഷിത മ്യൂക്കസ് ഉത്പാദനം കുറയ്ക്കുകയും അതിന്റെ ഘടന മാറ്റുകയും ചെയ്യുന്നു.
പ്രോസ്റ്റാഗ്ലാൻഡിൻസ് എന്ന് വിളിക്കപ്പെടുന്ന ശരീരത്തിലെ ലിപിഡുകൾക്ക് ഒരു വേദനയും അവയവങ്ങളുമുണ്ടാകും. ചില പ്രോസ്റ്റാഗ്ലാൻഡിനുകളുടെ ഉൽപാദനത്തിൽ ഉൾപ്പെട്ടിരിക്കുന്ന എൻസൈമുകൾ തടഞ്ഞുകൊണ്ട് വേദന കുറയ്ക്കാൻ NSAIDS പ്രവർത്തിക്കുന്നു. പ്രോസ്റ്റാഗ്ലാൻഡിനുകൾ വയറിലെ ലായനിയിൽ ലബോറട്ടറിയിൽ സംരക്ഷണം നൽകും. അവ താഴ്ച്ചരിക്കുമ്പോൾ ആ പാളിയിൽ ഒരു ഇടവേളയുണ്ടാകും. ഗ്യാസ്റിക് ആസിഡുകളെ പ്രതിരോധിക്കാൻ ശരീരത്തിലെ സ്വാഭാവിക പ്രതിരോധം വയറുവേദനയിൽ വീക്കം വരുകയും ചെയ്യും. കാലക്രമേണ, ഇത് കാൻസിലറി രക്തക്കുഴൽ വിണ്ടുകീറുന്നു, ഇത് രക്തസ്രാവവും ലൈംഗികകോശത്തിനുള്ളിലെ ഒരു തുറന്ന, വൻകുടൽ പുണ്ണ് വികസനവും ഉണ്ടാക്കുന്നു.
പെപ്റ്റിക് അൾസർ എന്ന ലക്ഷണങ്ങൾ
ഉപ്പയുടെ അൾസർ ദഹനേന്ദ്രിയത്തിലെ ലക്ഷണങ്ങൾക്ക് കാരണമാവുന്നു, എന്നാൽ ചില ആളുകൾക്ക് ലക്ഷണമില്ല. ഏറ്റവും സാധാരണമായ ലക്ഷണം മലിനമോ ദഹിപ്പിക്കുന്നതോ ആകാം, വയറുവേദന (വയറ്റിൽ സ്ഥിതി ചെയ്യുന്ന) ആണ്. വേദനയും, വേദനയും അനുഭവിക്കുന്ന ചില വേദനകളും അനുഭവിക്കുന്ന വേദനയാണ് വേദന. മിക്കപ്പോഴും വേദന ഭക്ഷണത്തിനു ശേഷം സംഭവിക്കും, പക്ഷെ ചില ആളുകൾക്ക് രാത്രിയിലും ഉണ്ടാകാം. കുറച്ച് മിനിറ്റ് മുതൽ ഏതാനും മണിക്കൂറുകൾ വരെ ഇത് തുടർന്നാകും.
ഗ്യാസ്, ഓക്കാനം, ഛർദ്ദി, വിശപ്പ് നഷ്ടപ്പെടൽ, ശരീരഭാരം കുറയ്ക്കൽ, ഒരു ചെറിയ ഭക്ഷണത്തിനു ശേഷം പൂർണമായി അനുഭവപ്പെടാം.
അപൂർവ്വം സന്ദർഭങ്ങളിൽ, പെപ്റ്റിക് അൾസർ ഉള്ളവർ തങ്ങളുടെ കുഴിയിൽ രക്തം കാണും അല്ലെങ്കിൽ രക്തത്തിൽ അടങ്ങിയിരിക്കുന്നതിനാൽ തവിട്ടുനിറമുള്ള കുഞ്ഞുകൾ ഉണ്ടാകും. ഒന്നോ അതിലധികമോ പെപ്റ്റിക്ക് അൾസർ മുതൽ വരുന്ന രക്തത്തെ ഛർദ്ദിൽ കാണാവുന്നതാണ്.
പെപ്റ്റിക് അൾസറുകൾ നിർണ്ണയിക്കുക
ഒരു പെപ്റ്റിക് അൾസർ രോഗിയുടെ ലക്ഷണങ്ങൾ കാണുമ്പോൾ, രോഗനിർണ്ണയം ഉറപ്പുവരുത്തുന്നതിനായി ഒരു ഡോക്ടർ പല പരീക്ഷണങ്ങൾ നടത്താം. വിട്ടുമാറാത്ത വേദനയ്ക്കായി NSAID കൾ സ്വീകരിക്കുന്ന ആളുകൾക്ക്, ഈ രോഗം ഇപ്പോൾ പെപ്റ്റിക്ക് അൾസർ രോഗത്തിന് കാരണമാകുമെന്നാണ്, അല്ലെങ്കിൽ അത് സംഭാവന ചെയ്യുന്നതായി ഒരു വൈദ്യൻ സംശയം പ്രകടിപ്പിച്ചേക്കാം. പെപ്റ്റിക് അൾസറുകളുടെ ഏറ്റവും സാധാരണ കാരണം ഇത് കാരണമാണ്. എച്ച്.പൈലോറിയിലെ അണുബാധ സാധാരണ ഒരു ശ്വാസം പരിശോധനയിലൂടെ അല്ലെങ്കിൽ സ്റ്റൂൽ ടെസ്റ്റ് ഉപയോഗിക്കുന്നത് വഴി പുറത്താക്കപ്പെടുന്നു.
അപ്പർ ദഹനവ്യവസ്ഥയുടെ ഉള്ളിലേക്ക് നോക്കുന്നതിനും അൾസറുപയോഗിക്കുന്നതിനും അപ്പർ ജി.ഐ. പരമ്പരയോ അപ്പർ എൻഡോസ്കോപ്പി ഉപയോഗിക്കാം. മുകളിൽ GI ൽ, രോഗികൾ ബാരിയം എന്ന ഒരു പദാർത്ഥം കുടിക്കുകയും എക്സ്-കിരണങ്ങളുടെ ഒരു പരമ്പര എടുക്കുകയും ചെയ്യുന്നു. ആന്തരിക അവയവങ്ങൾ എക്സ്-റേയിൽ കാണിക്കുമെന്ന് ബാരിയം സഹായിക്കുന്നു. ഒരു മുകളിലെ എൻഡോസ്കോപ്പി സമയത്ത് ഒരു ഫ്ലെക്സിബിൾ ട്യൂബ് ക്യാമറയിലുപയോഗിക്കുന്നു അന്നനാളം, വയറുവേദം, ഡുവോഡിനം എന്നിവ. ഈ പ്രക്രിയയിൽ രോഗികൾക്ക് ശസ്ത്രക്രീയ ചെയ്യുന്നു. കൂടുതൽ പരിശോധനയ്ക്കായി ദഹനസംവിധാനത്തിൽ നിന്നും ഒരു ചെറിയ ബാക്കി ഭാഗത്തെ ( ബയോപ്സി ) എടുക്കാൻ കഴിയും.
അപകടസാധ്യത ഘടകങ്ങൾ
എല്ലാ NSAID കൾക്കും അൾജർ, ഗ്യാസ്ട്രിക് രക്തസ്രാവം, അൾസർ എന്നിവ ഉണ്ടാകാനുള്ള സാധ്യതയുണ്ട്. എന്നിരുന്നാലും, മറ്റുള്ളവരെ അപേക്ഷിച്ച് ചില ആളുകൾക്ക് പെപ്റ്റിക് അൾസർ വികസിപ്പിക്കുന്നതിൽ കൂടുതൽ ആകാംക്ഷയുണ്ട്. ഉദാഹരണമായി, ഉയർന്ന ഡോസ് NSAID കൾ സ്വീകരിക്കുന്ന 25 ശതമാനം ആളുകൾക്ക് അൾസർ ഉണ്ടാക്കാൻ കഴിയുമെന്ന് പഠനങ്ങൾ സൂചിപ്പിക്കുന്നുവെങ്കിൽ അതിൽ ഒരു ചെറിയ ശതമാനം മാത്രമേ ഗുരുതരമായ സങ്കീർണതകൾ സൃഷ്ടിക്കാൻ പോവുകയും ചെയ്യും.
NSAID കൾ വഴങ്ങിയ പെപ്റ്റിക് അൾസറുകളിൽ നിന്നുള്ള ഗുരുതരമായ സങ്കീർണതകൾ ആളുകളിൽ ഉണ്ടാകാനിടയുണ്ട്:
- 65 വയസുള്ളവർ
- കോർട്ടികോസ്റ്റീറോയ്ഡുകളും എടുക്കുക
- ഒരു മാസത്തിനകം NSAID കൾ ഉപയോഗിച്ചു
- അൾസർ എന്ന ഒരു ചരിത്രമുണ്ട്
- ഉയർന്ന ഡോസ് NSAID കൾ എടുക്കുക
- H. പൈലോറിയിൽ ഒരു അണുബാധയുണ്ടാവുക
- ദിവസവും ആസ്പിരിൻ ഉപയോഗിക്കുക (കാർഡിയോപ്രൂറ്റിക് ആവശ്യങ്ങൾക്ക് കുറഞ്ഞ ഡോസ് ആസ്പിരിൻ ഉൾപ്പെടെ)
- രക്തപങ്കിലമായ കഴുകി
പെപ്റ്റിക് അൾസറുകളെ ചികിത്സിക്കുന്നു
കറുത്ത ഭക്ഷണങ്ങളും സമ്മർദ്ദവും അൾസർക്ക് കാരണമാകില്ല എന്ന് ഇപ്പോൾ അറിയപ്പെടുന്നു. എന്നിരുന്നാലും, ലൈംഗിക അവയവങ്ങൾ സൌഖ്യമാക്കുവാൻ സഹായിക്കുന്ന ചില ജീവിതശൈലികൾ ഉണ്ട്. പെപ്റ്റിക് അൾസർ രോഗം ഉള്ള ഒരു രോഗി പുകവലി ഉപേക്ഷിക്കുന്നത്, മദ്യം ഒഴിവാക്കുക, കഫീൻ ഒഴിവാക്കുക, NSAID- കൾ നിർത്തലാക്കൽ, ലക്ഷണങ്ങളെ കൂടുതൽ ദോഷകരമായി ബാധിക്കുന്ന മറ്റേതെങ്കിലും തരത്തിലുള്ള ഭക്ഷണസാധനങ്ങൾ എന്നിവ ഒഴിവാക്കണമെന്ന് ഡോക്ടർ നിർദ്ദേശിക്കാറുണ്ട്.
ചില കേസുകളിൽ പെപ്റ്റിക് അൾസർ ആദ്യം സംഭവിക്കുന്നതിൽ നിന്നും തടയാനായി NSAID കൾ എടുക്കുന്ന രോഗികൾക്ക് മരുന്നുകൾ നിർദ്ദേശിക്കപ്പെടാം. NSAID- ഉണ്ടാക്കിയ അൾസർ സാധാരണയായി ഒരു നഴ്സിഡ് ഉപയോഗിച്ചുള്ള ചികിത്സ ഉപേക്ഷിച്ചാൽ സാധാരണയായി സുഖപ്പെടുത്തുന്നു. രോഗശമന പ്രക്രിയയെ വേഗത്തിലാക്കാൻ ഒരു ഡോക്ടർ നിർദ്ദേശിച്ച മരുന്നുകളുടെ ചില ഓവർ-കൌണ്ടറുകൾ സ്വീകരിക്കാൻ ശുപാർശചെയ്യാം. കുറിപ്പുകളില്ലാതെ ലഭിക്കുന്ന ഒരു ആൻറാസൈഡ്, വയറ്റിലെ ആസിഡ് നിഷ്പക്ഷമാക്കാൻ സഹായിക്കുന്നതാണ്. ചില കേസുകളിൽ ബിസ്മത് സബ്സിലിസ്ലേറ്റ് (പെപ്റ്റൊ -ബിസ്മോൽ അല്ലെങ്കിൽ കാപെക്റ്റേറ്റ് ) ഉപയോഗിക്കാം.
H2- ബ്ലോക്കർ (ഹിസ്റ്റമിൻ റിസെപ്റ്റർ ബ്ലോക്കർ), ഹിസ്റ്റാമിൻ തടയുക, അല്ലെങ്കിൽ / അല്ലെങ്കിൽ പ്രോട്ടോൺ പമ്പ് ഇൻഷിമിറ്റർ (PPI) വഴി വയറ്റിൽ ആസിഡ് ഉത്പാദനം തടയുന്നു, ഇത് ആമാശയത്തിലെ ആസിഡിന്റെ അളവ് കുറയ്ക്കാൻ സഹായിക്കുന്നു. Mucosal protective agents (MPAs) ഉപയോഗിക്കുന്ന മരുന്ന് മറ്റൊരു മരുന്നാണ്. ഈ മരുന്നുകൾ വയറ്റിൽ പ്രയോജനകരമായ mucosal പാളി ഉൽപാദിപ്പിക്കുന്ന ശരീരത്തിൽ സൂക്ഷിക്കാൻ പ്രവർത്തിക്കുന്നു ..
NSAID കൾ ഉപയോഗിച്ചുള്ള ചികിത്സയുടെ ഫലമായി പെപ്റ്റിക്ക് അൾസർ രോഗത്തെ നേരിടുന്നവർക്കുണ്ടാകുന്ന അസുഖം മരുന്നുകൾ നിർത്തലാക്കപ്പെടുമ്പോൾ വേദന എങ്ങനെ കൈകാര്യം ചെയ്യണമെന്നതാണ്. വിട്ടുമാറാത്ത വേദനയുടെ കാര്യത്തിൽ, ഇത് ഒരു വേദന മാനേജ്മെൻറ് ഡോക്ടർ ഉൾപ്പെടെയുള്ള ഒരു വിദഗ്ധ സംഘത്തിന്റെ സഹായം ആവശ്യമായി വന്നേക്കാം. ചില ആളുകൾക്ക് വേദന നിയന്ത്രിക്കാൻ COX- ഇൻഹിബിറ്ററുകൾ (സൈക്ലോഓക്സിജെജെസ് ഇൻഹെബിറ്ററുകൾ) എന്ന് വിളിക്കപ്പെടുന്ന ഒരു തരം മരുന്നുകൾ ഉപയോഗിക്കാനിടയുണ്ട്. COX- ഇൻഹെബിറ്ററുകൾ വേദനയുടെ ആശ്വാസത്തിന് വേണ്ടി പ്രവർത്തിച്ചിട്ടുണ്ട്, കൂടാതെ മറ്റ് തരത്തിലുള്ള NSAID ളെ അപേക്ഷിച്ച് കുറവുള്ള ദഹനവൈകല്യങ്ങളുമായി ബന്ധപ്പെട്ടിരിക്കുന്നു. ഈ മരുന്നുകൾ കാർഡിയോവാസ്കുലാർ പാർശ്വഫലങ്ങൾ ഉണ്ടെന്ന് തെളിയിക്കപ്പെട്ടിട്ടുണ്ട്, എന്നിരുന്നാലും, അവ ഏറ്റവും കുറഞ്ഞ അളവിൽ ഡോസ് ഉപയോഗിക്കണമെന്ന് ശുപാർശ ചെയ്യുന്നു.
NSAID കൾ നിർത്തിയാൽ പല അൾസർ രോഗികളും സുഖപ്പെടുത്തുന്നു, ചില കേസുകളിൽ ശസ്ത്രക്രിയ ആവശ്യമായി വന്നേക്കാം. ഗുരുതരമായ രക്തസ്രാവം, പെർഫൊറേഷൻ (വയറിലെ ചെറുകുടൽ അല്ലെങ്കിൽ ചെറുകുടലിൽ), അല്ലെങ്കിൽ ഒരു തടസ്സം (മലവിസർജ്ജനം) തുടങ്ങിയ അൾസർ മൂലം ഉണ്ടാകുന്ന അസുഖങ്ങൾ പലപ്പോഴും ഉണ്ടാകാറുണ്ട്.
നിന്നും ഒരു വാക്ക്
NSAID കൾ എടുക്കുന്ന ഭൂരിഭാഗവും പെപ്റ്റിക് അൾസർ രോഗത്തെ ബാധിക്കില്ല. എന്നിരുന്നാലും, വിട്ടുമാറാത്ത വേദനയും ഈ മരുന്നുകളുടെ അളവുകൾ സ്വീകരിക്കുന്ന ആളുകളും അൾസർ സാധ്യതയെക്കുറിച്ച് ബോധവാനായിരിക്കണം. ചില കേസുകളിൽ, അൾസറുകളെ തടയുന്നതിനുള്ള മാർഗങ്ങളുണ്ടെങ്കിൽ ഒരു ഡോക്ടറെ ചോദിക്കാൻ ഉചിതമായിരിക്കും, അത്തരം നടപടികൾ NSAID- ളുടെ ഉയർന്ന ഡോസുകൾ സ്വീകരിക്കുന്നതിന് മുമ്പ് നൽകണം. ചികിത്സയ്ക്കില്ലാത്ത അൾസറുകൾ സങ്കീർണതകളിലേക്ക് നയിച്ചേക്കാവുന്നതിനാൽ, ഒരു രോഗനിർണയം കിട്ടിയാൽ ഉടനെ തന്നെ രോഗനിർണയം നടത്താനും ചികിത്സ ലഭ്യമാക്കേണ്ടതും പ്രധാനമാണ്. മിക്ക കേസുകളിലും അൾസർ നാഷണൽ എയ്ഡ്സ് തടയുന്നതിനനുസരിച്ച് സൌഖ്യം പ്രാപിക്കുകയും ജീവിതരീതിയിലെ മാറ്റങ്ങളിലൂടെ ലക്ഷണങ്ങളെ നിയന്ത്രിക്കാനും സാധിക്കും. എന്നാൽ, ഈ പ്രക്രിയ വേഗത്തിലാക്കാൻ മരുന്നുകളും ഔഷധങ്ങളും ഉപയോഗിക്കാറുണ്ട്. വിട്ടുമാറാത്ത വേദന ഒരു പ്രശ്നമായി തുടരുകയാണെങ്കിൽ, വേദനയുടെ ഉറവിടം കൈകാര്യം ചെയ്യുന്നതിനുള്ള വേദനയും, വേദനയുടെ മാനസികരോഗ വിദഗ്ധരോടൊപ്പം മറ്റ് വേദന ആശ്രിത മാർഗ്ഗങ്ങൾ കണ്ടെത്തുന്നതിന് NSAID- യും ബന്ധപ്പെട്ട അൾസർ വികസിപ്പിക്കുന്നതിനുള്ള സാധ്യതയും ഉണ്ടാകും.
> ഉറവിടം:
> ലാൻസ, എഫ്, ചാൻ എഫ്, ക്വിഗ്ലി ഇ, തുടങ്ങിയവരും. "NSAID ബന്ധപ്പെട്ട അൾസർ പ്രശ്നങ്ങളെ തടയുന്നതിന് മാർഗനിർദ്ദേശങ്ങൾ." Amer ജെ ജെസ്റ്റ്രോന്ററോൾ. 2009; 104: 728-38. ഡോ: 10.1038 / ajg.2009.115.
> ലാർകായ് ഇ എൻ, സ്മിത്ത് ജെൽ, ലിഡ്സ്കി എം.ഡി. അർബുദ രോഗികൾക്ക് നീരാവിസ്റ്റോണിയൽ വിരുദ്ധ മയക്കുമരുന്ന് ഉപയോഗിച്ചുള്ള ഗാസ്ട്രോഡൊഡെനണൽ മ്യൂക്കോസ, ഡിസ്പെപ്റ്റിക് ലക്ഷണങ്ങൾ. അം ജെ ഗാസ്ട്രോ പെറോള്ള് .1987; 82: 1153-1158.
> നാഷണൽ ഇൻസ്റ്റിറ്റ്യൂട്ട് ഓഫ് ഡയബെറ്റീസ് ആൻഡ് ഡൈജസ്റ്റീവ് ആൻഡ് കിഡ്നി ഡിസീസ് (NIDDK). "പെപ്റ്റിക് അൾസറുകളുടെ ലക്ഷണങ്ങൾ & കാരണങ്ങൾ (വയറ്റിൽ അൾസർ)" നാഷണൽ ഇൻസ്റ്റിറ്റ്യൂട്ട് ഓഫ് ഹെൽത്ത് നവംബർ 2014.