ഹെവി മെനറൽ രക്തസ്രാവം കാരണങ്ങളും രോഗനിർണയവും

ഇത് ഒരു സാധാരണ അവസ്ഥയാണ്, എന്നാൽ ഒരു ഡോക്ടറുടെ വിലയിരുത്തലിനുള്ള ഉത്തരവാദിത്തമുണ്ട്

കടുത്ത ദീർഘവീക്ഷണമുള്ള രക്തസ്രാവം നേരിടൽ-വൈദ്യശാസ്ത്ര പദമാണ് മെനോർഹാഗിയ. ഇത് ഒരു സാധാരണ അനുഭവം ആണെങ്കിൽ, കടുത്ത ആർത്തവചക്രം രക്തസമ്മർദ്ദം നിങ്ങളുടെ ഡോക്ടറെ സന്ദർശിക്കുക, പ്രത്യേകിച്ച് നിങ്ങളുടെ ഗൈനക്കോളജിസ്റ്റ് .

ആർദ്രമായ രക്തസ്രാവം അനുഭവിക്കുന്നുണ്ടോ?

നിങ്ങൾ വലിയ ആർത്തവചക്രം രക്തസമ്മർദ്ദം അനുഭവിക്കുകയാണെങ്കിൽ അറിയാൻ എളുപ്പമുള്ള മാർഗം നിങ്ങൾ ഒരു പാഡിലൂടെയോ തക്കാളിലൂടെയോ എത്രമാത്രം കുതിർക്കാൻ പോകുന്നു എന്നതാണ്.

ഒരു മണിക്കൂറോളം പാഡ് മാറ്റാൻ അല്ലെങ്കിൽ മണിക്കൂറുകളോളം ടാംപോൺ ചെയ്യുന്നതിന് ആവശ്യമായത്ര ഭാരമുള്ള നിങ്ങളുടെ കാലഘട്ടം അല്ലെങ്കിൽ ഒരു ആഴ്ചയിൽ കൂടുതൽ നീണ്ടുനിൽക്കുന്ന യോനിയിൽ രക്തസ്രാവമുണ്ടെങ്കിൽ നിങ്ങൾക്ക് അതിസങ്കീർണ്ണമായ രക്തസ്രാവം അനുഭവപ്പെടും.

ഇവ രണ്ടും കൂടാതെ, ആർത്തവസമയത്ത് രക്തപ്രവാഹത്തിൻറെ മറ്റ് ലക്ഷണങ്ങൾ:

രോഗനിർണ്ണയം

കടുത്ത ആർത്തവചക്രം രക്തസമ്മർദ്ദം കാരണമാകുന്നത് ഒരു സങ്കീർണമായ പ്രക്രിയയാണ്. അതിനാൽ അത് തയ്യാറാക്കാൻ നല്ലതാണ്. നിങ്ങളുടെ അപ്പോയിന്റ്മെന്റിന് മുമ്പ്, കഴിഞ്ഞ ഏതാനും മാസങ്ങൾക്കുള്ളിൽ നിങ്ങളുടെ കാലാവധി പാറ്റേൺ ചെയ്യാൻ ശ്രമിക്കുക. ഉദാഹരണത്തിന്, ഓരോ മാസവും നിങ്ങൾ എത്ര ദിവസം ബ്ളഡ് ചെയ്യപ്പെട്ടു? നിങ്ങളുടെ ഏറ്റവും വലിയ ആർത്തവസമയത്ത് എത്ര മെഴുകും ടാമ്പുകളും നടക്കുന്നു?

ഇതുകൂടാതെ, നിങ്ങളുടെ എല്ലാ മരുന്നുകളുടെയും ഒരു ഹോർമോൺ ജനന നിയന്ത്രണം, ഏതെങ്കിലും ഹോർമോൺ തെറാപ്പി, ഏതെങ്കിലും വിറ്റാമിനുകൾ അല്ലെങ്കിൽ ഓവർ-ദി-കൌണ്ടർ അനുബന്ധങ്ങൾ എന്നിവ ഉൾപ്പെടുത്തുന്ന ഒരു നല്ല ആശയമാണ്.

നിങ്ങൾ എന്തിനാണ് കടുത്ത രക്തസ്രാവം സൃഷ്ടിക്കുന്നതെന്ന് കണ്ടെത്തുമ്പോൾ, നിങ്ങളുടെ ഡോക്ടർ പരിശോധനയുടെ ഒരു പരമ്പര ഓർഡർ ചെയ്യുകയും, ഒരു പെൽവിക് പരീക്ഷ നടത്താൻ ആവശ്യപ്പെടുകയും ചെയ്താൽ ആശ്ചര്യപ്പെടാതിരിക്കുക. ഈ ടെസ്റ്റുകളിൽ ഇനിപ്പറയുന്നവ ഉൾപ്പെടാം:

ഗർഭാശയത്തിനുള്ളിൽ ഒരു ഹോസ്റ്ററോസ്കോപി എന്നറിയപ്പെടുന്ന ഓഫീസിൽ ഡോക്ടർ ഒരു പ്രക്രിയ നടത്താം. നിങ്ങളുടെ പ്രായവും വ്യക്തിഗത ലക്ഷണങ്ങളും അനുസരിച്ച് നിങ്ങളുടെ ഗർഭാശയത്തിൻറെ ടിഷ്യുവിന്റെ സാമ്പിൾ എൻഡോമെട്രിക് ബയോപ്സി എന്നു വിളിക്കാം.

കാരണങ്ങൾ

കടുത്ത ആർത്തവഘട്ടത്തിലുള്ള രക്തസ്രാവത്തിന്റെ പല കാരണങ്ങൾ ഉണ്ട് - ചില അർബുദം (നോൺ-അർബുദങ്ങൾ), ഫെബ്രൂയിഡുകൾ പോലെയുള്ളവ, ഗർഭാശയത്തിൻറെ അല്ലെങ്കിൽ ഗർഭാശയത്തിലെ കാൻസർ പോലെയുള്ള ചില ഗൗരവകരങ്ങൾ. മറ്റ് കാരണങ്ങൾ ഘടനാപരമായതല്ല, എന്നാൽ ശരീരത്തിൽ ഉള്ള ഹോർമോൺ മാറ്റങ്ങൾ അല്ലെങ്കിൽ രക്തസ്രാവം പ്രശ്നങ്ങൾ ഉണ്ടാകണം.

Ovulatory നേരിടാൻ

കൗമാര കാലഘട്ടത്തിൽ രക്തക്കുഴലുകളുടെ സമയത്തുണ്ടാകുന്ന ovulatory പ്രവർത്തനരഹിതമാക്കുന്നത്, ആർത്തവവിരാമം മൂലമുള്ള രക്തസ്രാവത്തിനുള്ള ഏറ്റവും സാധാരണ കാരണം. ഈ സമയത്ത്, ഒരു സ്ത്രീ അണ്ഡമാക്കുന്നത് (മുട്ട വിരജി) അണ്ഡാശയമായി, അര്ത്ഥമാക്കുന്നത് എല്ലാ മാസവും അല്ലെങ്കിൽ അല്ല. ഗർഭാശയ തകരാറുകൾക്കും കട്ടിയുള്ള കാലഘടകങ്ങൾക്കും ഇത് ഇടയാക്കും.

Hypothyroidism, പോളിസിസ്റ്റിക് ഓവറിയൻ സിൻഡ്രോം, അകാലത്തിൽ അണ്ഡാശയ വൈകല്യം തുടങ്ങിയ ചില ആരോഗ്യ സാഹചര്യങ്ങളിലൂടെ Ovulatory നിർജ്ജലീകരണം സംഭവിക്കാം. അടിസ്ഥാന പ്രശ്നം കണക്കിലെടുക്കുക (ഉദാഹരണത്തിന്, ഒരു സജീവമായ തൈറോയ്ഡ്) സാധാരണ അണ്ഡാശയത്തെ പുനർനിർമ്മിക്കുന്നതിനും സ്ത്രീയുടെ കാലഘട്ടം ശമിപ്പിക്കുന്നതിനും വളരെ പ്രധാനമാണ്.

ശരീരത്തിന്റെ സാധാരണ പ്രതികരണത്തിന്റെ ഭാഗമാണ് അനിയന്ത്രിതമായ അണ്ഡലം (ഉദാഹരണത്തിന്, മുതിർന്നവർക്കുള്ള അല്ലെങ്കിൽ പെർമിനോപൊസ്), ജനന നിയന്ത്രണ സംവിധാനങ്ങൾ അല്ലെങ്കിൽ ഹോർമോൺ തെറാപ്പി, യഥാർഥത്തിൽ രക്തസ്രാവം ലഘൂകരിക്കാൻ കഴിയും.

ഗർഭാശയമുളക്

ഒരു സ്ത്രീയുടെ ഗർഭാശയത്തിൻറെ പേശികളിൽ നിന്ന് രൂപം കൊള്ളുന്ന സാധാരണയായുള്ള (നോൺ-ക്യാൻസർ) വളർച്ചയാണ് ഫെബ്രൊയിഡുകൾ. ഒരു സ്ത്രീയുടെ 30 കളിലും 40 കളിലും ഇവ സാധാരണമാണ്. ഗർഭാശയത്തിൻറെ താല്കാലിക കാരണങ്ങൾക്ക് വ്യക്തതയില്ലെങ്കിലും എസ്ട്രജൻ അധിഷ്ഠിതമാണെന്ന് അവർക്കറിയാം. അതുകൊണ്ടാണ് ചില ഹോർമോൺ ജനനനിയന്ത്രണരീതികൾ ജനന നിയന്ത്രണ ഗുളികകൾ പോലുള്ളവയ്ക്ക് ആർദ്രമായ ആർത്തവചക്രം രക്തസ്രാവം തടയാൻ സഹായിക്കും. ലൈംഗിക രക്തസ്രാവം കുറയ്ക്കാൻ Progestin-release ഗർഭാശയ ഉപകരണങ്ങളെ (ഉദാഹരണത്തിന്, മൈരേന്ന) കുറയ്ക്കാൻ സാധിക്കും, എന്നാൽ അവ യഥാർത്ഥത്തിൽ നാരുകൾ കുറയ്ക്കുന്നില്ല.

ചില മരുന്നുകൾ ചിലപ്പോൾ ഫൈബ്രോഡിനെ ചികിത്സിക്കാൻ ഉപയോഗിക്കുന്നു, ഇത് ഗോണഡോട്രോപിൻ-റിലീസിംഗ് ഹോർമോൺ (ജിഎൻആർഎച്ച്) അഗസ്റ്റലിസ്റ്റ്, ഫൈബ്രോഡിൻറെ അളവ് കുറയ്ക്കുന്നു, എന്നാൽ പാർശ്വഫലങ്ങൾ മൂലം കുറച്ചു കാലത്തേക്ക് മാത്രമേ ഉപയോഗിക്കാൻ കഴിയൂ.

നാരായണീയം (നാരുകൾ നീക്കം ചെയ്യൽ), ചെറിയ ഫൈബ്രോഡുകളുടെ എൻഡോമെട്രിഷ്യൽ അൾസർ (ഗര്ഭപാളിയുടെ ലൈൻ നശിപ്പിക്കപ്പെടുന്നു), ഗർഭാശയ അർദ്ധ എമുളോളൈസേഷൻ (രക്തപ്രവാഹം മുറിച്ചുമാറ്റുക) എന്നിവയുൾപ്പെടെ അനേകം ശസ്ത്രക്രിയാ ചികിത്സകൾ ലഭ്യമാണ്. . ഏറ്റവും കടുത്ത സാഹചര്യങ്ങളിൽ, ഗർഭാശയത്തെ സംബന്ധിച്ചിടത്തോളം, ഗർഭാശയത്തെ പൂർണ്ണമായും അണ്ഡാശയത്തോടുകൂടിയോ അല്ലാതെയോ നീക്കം ചെയ്യാൻ കഴിയും.

പലപ്പോഴും ലക്ഷണങ്ങളും പ്രശ്നങ്ങളും ഉണ്ടാകാതിരിക്കുമ്പോൾ, ഗർഭാശയത്തിൻറെ താല്കാലികരോടൊപ്പം "കാത്തിരുന്ന് കാണുക" എന്ന സമീപനം സ്വീകരിക്കുക. ഒരിക്കൽ ആർത്തവവിരാമം ഉണ്ടാകുമ്പോഴും, ചികിത്സകൊണ്ട് സാധാരണഗതിയിൽ ചുരുങ്ങുകയും അപ്രത്യക്ഷമാവുകയും ചെയ്യുന്നു.

ഗർഭാശയ പോളിപ്പുകൾ

ഗര്ഭപാളികൾ വിളിക്കുന്ന എൻഡോമെട്രിക് polyps- ലെ പോളിപ്സ്-സാധാരണയായി അർബുദമല്ല, ഗര്ഭപാളിയുടെ പുറം തൊടുന്നതിൽ നിന്നും മുന്തിരിപ്പുപോലെ വളരുന്ന മുന്തിരിപ്പഴം പോലുള്ള വളർച്ച. പ്രീണേഷ്യ രോഗത്തിലും ഞ്ഞമരുന്നും സ്ത്രീകൾക്ക് ഉണ്ടാകാം. എൻഡോമെട്രിഷ്യൽ ഹോൾമോൺ തെറാപ്പി , പൊണ്ണത്തടി എന്നിവ തമ്മിലുള്ള ബന്ധം ഗവേഷണം നടത്തുമെങ്കിലും, എൻഡോമെട്രിഷ്യൽ പോളിപ്പുകൾക്ക് അജ്ഞാതമാണ്.

എൻഡോമെട്രിഷ്യൽ പോളിപ്സിനുണ്ടാകുന്ന ചികിത്സ പോളിസി നീക്കം ഒഴിവാക്കാൻ ഇടയുണ്ട്. അർബുദം മൂലമുള്ള എൻഡോമെട്രിഷ്യൽ പോളിപ്പുകൾക്ക് പയോഗം ലാബ് മൂല്യനിർണ്ണയം നടത്തുന്നതാണ്.

ഗർഭാശയം Adenomyosis

ഗർഭാശയത്തിൻറെ കോശങ്ങൾ ഗർഭാശയത്തിൻറെ മസ്കുലർ മതിൽ വളരുന്നതിനാൽ വേദനയും കനത്ത രക്തസ്രാവവും മൂലം ഗർഭാശയത്തിന്റെ വിസ്താരം വർദ്ധിക്കും. രക്തസ്രാവം ഹോർമോൺ ജനനനിയന്ത്രണ രീതികൾ ഉപയോഗിച്ച് കുറയ്ക്കുമെങ്കിലും, അഡോമോമൈയോസിസ് എന്നതിനുള്ള കൃത്യമായ ചികിത്സ ഒരു ഗർഭാശയം ആണ്.

പെൽവിക് കോശജ്വലനം (PID)

PID പലപ്പോഴും ഒരു പകരുന്ന ലൈംഗികബന്ധത്തിലൂടെ പകർച്ചവ്യാധികൾ ഉണ്ടാകുന്നതാണ്, എന്നിരുന്നാലും ചിലപ്പോൾ പ്രസവം, ഗർഭം അലസിപ്പിക്കൽ അല്ലെങ്കിൽ മറ്റേതെങ്കിലും ഗൈനക്കോളജിക്കൽ നടപടിക്രമങ്ങൾ ഉണ്ടാകാം. PID ൽ, ഒന്നോ അതിലധികമോ പ്രത്യുത്പാദന അവയവങ്ങൾ ഗർഭാശയം, ഫാലോപ്യൻ ട്യൂബ്സ് അല്ലെങ്കിൽ സെർവിക്സ് പോലെയുള്ള ബാധിതമാണ്. PID- യുടെ ശുപാർശയിലുള്ള ചികിത്സ ആൻറിബയോട്ടിക് തെറാപ്പി ആണ്.

ഗർഭാശയമുഖ അർബുദം

അർബുദത്തിലെ സെല്ലുകൾ അസാധാരണമാവുകയും, അമിതമായി നിയന്ത്രണം നഷ്ടപ്പെടുകയും, ശരീരത്തിന്റെ ആരോഗ്യമുള്ള ഭാഗങ്ങളെ ബാധിക്കുകയും ചെയ്യുന്ന ഒരു തരം ക്യാൻസർ ആണ് ഇത്. മനുഷ്യരുടെ പാപ്പില്ലോമ വൈറസ് (HPV) ആണ് മിക്ക സെർവിക് കാൻസറുകളുടെയും കാരണം. സർജിക്കൽ കാൻസറിനുള്ള ചികിത്സ ശസ്ത്രക്രിയ, കീമോതെറാപ്പി, കൂടാതെ / അല്ലെങ്കിൽ റേഡിയേഷൻ തെറാപ്പി എന്നിവയാണ്.

എൻഡോമെട്രിക് ക്യാൻസർ

എൻഡോമെട്രിമത്തിൽ അസാധാരണ കോശങ്ങൾ (ഗര്ഭപാളിയുടെ ലൈൻഷിപ്പ്) നിയന്ത്രണം വിട്ട് ഗുരുതരവും മറ്റ് അവയവങ്ങളും നഷ്ടപ്പെടുമ്പോഴും ഈ ക്യാൻസർ സംഭവിക്കുന്നു. എൻഡോമെട്രിക് ക്യാൻസർ കാരണം അജ്ഞാതമാണെങ്കിലും, 60 കളുടെ മധ്യത്തിൽ ഇത്തരം കാൻസർ രോഗികളാണ് രോഗം കണ്ടെത്തിയത്. എൻഡോമെട്രിക് കാൻസറിനുള്ള ആദ്യ ചികിത്സ സാധാരണയായി ഒരു ഹോസ്റ്റെറക്ട് ആണ്. കീമോതെറാപ്പി കൂടാതെ / അല്ലെങ്കിൽ റേഡിയേഷൻ ട്രീറ്റ്മെന്റും ഉണ്ടാകും.

ബ്ലീഡിംഗ് ഡിസോർഡേഴ്സ്

പല തരത്തിലുള്ള രക്തസ്രാവം ഉണ്ടാകുമ്പോഴും, വാൻ വിൽബബ്ബ് രോഗം (VWD) ആണ് സ്ത്രീകളിലെ ഏറ്റവും സാധാരണമായ തരം. രക്തക്കുഴലുകളിൽ സൂക്ഷിക്കുന്ന ക്ലോട്ടിങ് ഘടകങ്ങളുടെ പ്രകാശനം അല്ലെങ്കിൽ അതിരുകടന്ന സന്ദർഭങ്ങളിൽ, കട്ടപിടിക്കുന്നതിനുള്ള ഘടകത്തെ ചികിത്സയിലൂടെ നടുവാൻ (സിര വഴി) അല്ലെങ്കിൽ നിർദ്ദിഷ്ട നസറ് സ്പ്രേ ഉപയോഗിച്ച് മാറ്റി വയ്ക്കുക.

കുറഞ്ഞ രക്തക്കുഴലുകളുടെ എണ്ണം (പ്ലേറ്റ്ലറ്റ് ക്ലോട്ടിങ് പ്രക്രിയയിൽ ഉൾപ്പെടുകയും അസ്ഥികളുടെ മജ്ജയിൽ ഉത്പാദിപ്പിക്കുകയും ചെയ്യുന്നു) അല്ലെങ്കിൽ കൂഡീദിൻ (വാർഫറിൻ സോഡിയം) തുടങ്ങിയ രക്തസമ്മർദ്ദത്തിലുണ്ടാകുന്ന മറ്റ് രക്തസ്രാവം ശ്വാസകോശ സംബന്ധമായ രക്തസ്രാവത്തിനു പിന്നിൽ കുറ്റവാളിയാകും.

ഹെവി സ്ത്രീത്വത്തിന്റെ രക്തക്കുഴലുകളുടെ മറ്റ് കാരണങ്ങൾ

ഗർഭാവസ്ഥയിൽ ഗർഭിണികളായ സ്ത്രീകളിൽ ഗർഭാവസ്ഥയിലുള്ള രക്തസ്രാവത്തിന്റെ മറ്റ് സാധ്യതകൾ എൻഡമെമെട്രിയോസിസ് ഉൾപ്പെടുന്നു. മയന പോലെ ഒരു ഗർഭാശയ ഉപകരണത്തെ (ഐ.യു.ഡി) ഉൾപ്പെടുത്തിയിട്ടുണ്ട് , പ്രത്യേകിച്ച് നിങ്ങളുടെ ആദ്യ വർഷത്തിൽ, എന്നാൽ പട്ടികയിൽ അവസാനമില്ല. ശരിയായ രോഗനിർണ്ണയത്തിനും വിലയിരുത്തലിനും ഡോക്ടർ കാണുന്നതിൻറെ പ്രാധാന്യം ഇത് ഊന്നിപ്പറയുന്നു.

ആർത്തവസമയത്ത് രക്തസ്രാവം ഒരു മെഡിക്കൽ അടിയന്തിരാവസ്ഥയാണ്

നിങ്ങൾ കടുത്തതോ, കഠിനമായ രക്തസ്രാവം ഉണ്ടെങ്കിൽ, നിങ്ങൾ അടിയന്തിര മുറിയിലേക്ക് പോകേണ്ടിവരാം. രണ്ട് മണിക്കൂറിനുള്ളിൽ നാല് അല്ലെങ്കിൽ കൂടുതൽ പാഡുകളിലൂടെയോ തക്കാളുകളിലൂടെയോ നിങ്ങൾ കുതിർക്കുകയാണെങ്കിൽ ഒരു സൂചനയുണ്ട്. നിങ്ങൾ ഗർഭിണിയാണെങ്കിൽ, ഏതെങ്കിലും രക്തസ്രാവവുമായി അടിയന്തിര വൈദ്യസഹായം തേടുക.

നിന്നും ഒരു വാക്ക്

നിങ്ങളുടെ ഭർത്താക്കനായ രക്തസ്രാവത്തിന്റെ ചുവടുപിടിക്കുന്നത് ജീവിതത്തിന്റെ ഗുണനിലവാരത്തെ മാത്രമല്ല, നിങ്ങളുടെ ആരോഗ്യത്തിനും അത്യന്താപേക്ഷിതമാണ്. ഈ രോഗം പരിഗണിക്കാതെ ഹെവി രക്തപ്രവാഹം ഇരുമ്പിൻറെ കുറവുള്ള വിളർച്ചയ്ക്ക് കാരണമാകും. ഇത് നിങ്ങളെ ശ്വസിക്കുകയും, ക്ഷീണിക്കുകയും, തലകറക്കം സൃഷ്ടിക്കുകയും ചെയ്യും. രക്തസ്രാവവും രക്തസ്രാവത്തിന്റെ മൂലകാരണവും പരിഹരിക്കപ്പെടുകയും ചികിത്സിക്കുകയും ചെയ്തുകഴിഞ്ഞാൽ, നിങ്ങൾ മുന്നോട്ട് പോയി സുഖം പ്രാപിക്കും-നിങ്ങൾ അർഹിക്കുന്നു.

> ഉറവിടങ്ങൾ:

> അമേരിക്കൻ സ്റ്റേഡിയം ഒബ്സ്റ്റെട്രിക്സ് ആൻഡ് ഗൈനക്കോളജി. കമ്മീഷൻ അനുഭാവം നമ്പർ 557. പ്രാതിനിധ്യ-പ്രായമായ സ്ത്രീകളിൽ കടുത്ത അസാധാരണമായ ഗർഭാശയത്തിൽ നിന്നുള്ള രക്തസ്രാവം നിയന്ത്രിക്കുന്നു. ഒബ്സ്റ്റട്രിക്സ് & ഗൈനക്കോളജി . 2013; 121 (4): 891-896. വീണ്ടും അംഗീകരിച്ചത് 2017. doi: 10.1097 / 01.aog.0000428646.67925.9a.

> അമേരിക്കൻ സ്റ്റേഡിയം ഒബ്സ്റ്റെട്രിക്സ് ആൻഡ് ഗൈനക്കോളജി. സാധാരണ ചോദിക്കുന്ന ചോദ്യങ്ങൾ: വളരെ ആർദ്രമായ രക്തസ്രാവം.

> Hauk L et al. OVulatory വൈകല്യവുമായി അസോനേറ്റഡ് ആയ അസാധാരണമായ ഗർഭാശയത്തിൽ രക്തസ്രാവം നിയന്ത്രിക്കുന്നതിനുള്ള മാർഗ്ഗനിർദ്ദേശങ്ങൾ ACOG പുറത്തിറക്കുന്നു. ആം ഫാം ഫിസിഷ്യൻ. 2014 ജൂൺ 15, 89 (12): 987-88.

> കാന്തിസ് എ എം. പ്രത്യുൽപാദന ശേഷിയില്ലാത്ത സ്ത്രീകളിൽ അസാധാരണമായ ഗർഭാശയത്തിൽ രക്തസ്രാവം നടത്താനുള്ള സമീപനമാണ്. ഇതിൽ: UpToDate, Barbieri RL, ലെവിൻ ഡി (എഡ്സ്), UpToDate, Waltham, MA.