ക്ലെയിംസ് അന്യായുഡിചേഷൻ മനസിലാക്കുന്നു

ആരോഗ്യ ഇൻഷ്വറൻസ് കമ്പനികൾ പ്രോസസ്സ് ക്ലെയിമുകൾ എങ്ങനെ

അംഗങ്ങളുടെ ഇൻഷുറൻസ് ആനുകൂല്യങ്ങൾ ഒരു മെഡിക്കൽ ക്ലെയിമിന് ബാധകമാകുന്നതോടെ ഇൻഷൂററുടെ പേയ്മെന്റ് അല്ലെങ്കിൽ സാമ്പത്തിക ഉത്തരവാദിത്തം നിർണയിക്കുന്നത് ക്ലെയിമുകൾ തീർപ്പാക്കൽ.

എങ്ങനെയാണ് ആരോഗ്യ ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനികൾ പ്രോസസ് ആൻഡ് അഡ്ജുഡിക് ക്ലെയിംസ്

ഹെൽത്ത് ഇൻഷ്വറൻസ് കമ്പനി അവകാശവാദം സ്വീകരിച്ച് പ്രാരംഭ പ്രോസസ്സിംഗ് അവലോകനത്തോടെ ആരംഭിക്കുന്നു. ഇത് പൊതു പിശകുകൾക്കും കാണാതായ വിവരങ്ങൾക്കും വേണ്ടി തെരയുന്നു.

രോഗിയുടെ പേര് അല്ലെങ്കിൽ കാണാതായ ഡയഗ്നോസിസ് കോഡ് കണ്ടെത്തുന്നതുപോലുള്ള ഒരു പ്രശ്നം കണ്ടെത്തിയാൽ, ക്ലെയിം നിരസിക്കപ്പെടും, അതിനാൽ അത് ശരിയായ വിവരത്തോടെ വീണ്ടും സമർപ്പിക്കാനാകും. ക്ലെയിമുകൾ ഇലക്ട്രോണിക് ആയി സമർപ്പിച്ചിട്ടുണ്ടെങ്കിൽ, പ്രാരംഭ സംക്രീഷൻ സോഫ്റ്റ്വെയറിലൂടെയും അപൂർണ്ണമല്ലാത്തവയോ അല്ലെങ്കിൽ പിശകുകൾ ഉണ്ടാകുന്നവയോ പുറത്താക്കാം.

അടുത്തതായി, ഇൻഷുറൻസ് പേയർമാരുടെ പെയ്മെന്റ് പോളിസികളുടെ വിശദമായ ഇനത്തിനെതിരെ ക്ലെയിം പരിശോധിക്കുന്നതിനുള്ള ഒരു അവലോകനത്തിന് ഇത് പോകുന്നു. നടപടിക്രമവും ഡയഗ്നോസ്റ്റിക് കോഡുകളും പരിശോധിക്കുകയും ഡോക്ടർ എൻപിഐ പദവിയും പരിശോധിക്കുകയും ചെയ്യുന്നു. ഈ ഘട്ടത്തിൽ, ക്ലെയിം കടന്നുപോകുകയാണെങ്കിൽ, അത് നൽകാം, കൂടാതെ ചികിത്സയ്ക്കും വൈദ്യശാസ്ത്രത്തിനും വേണ്ടി പണമടയ്ക്കേണ്ട ഉപദേശങ്ങൾ നൽകാം.

മെഡിക്കൽ ക്ലെയിം പരിശോധകരുടെ മാനുഷിക അവലോകനത്തിനായി ചില ക്ലെയിമുകൾ അയച്ചിട്ടുണ്ട്. മെഡിക്കൽ വിദഗ്ധരും മെഡിക്കൽ ഡോക്യുമെൻറുകളുടെ പരിശോധനയും ഇതിൽ ഉൾപ്പെടും. വൈദ്യശാസ്ത്രപരമായി ആവശ്യമെങ്കിൽ സ്ഥിരീകരിക്കാത്ത നടപടിക്രമങ്ങൾക്കായി ഇത് കൂടുതൽ ആവശ്യപ്പെടാം.

ഈ പ്രക്രിയയുടെ ഭാഗം മെഡിക്കൽ റെക്കോർഡുകൾ നേടുന്നതിനേക്കാൾ കൂടുതൽ സമയം എടുത്തേക്കാം.

ക്ലെയിമുകൾ വിധിനിർണ്ണയിക്കൽ മുതൽ പേയ്മെന്റ് നിർണ്ണയം

ക്ലെയിമുകൾക്ക് തീർപ്പു കൽപ്പിക്കാനുള്ള മൂന്നു സാധ്യതകൾ ഉണ്ട്. ക്രെഡിറ്റ് റിട്ടേൺ ചെയ്യാൻ കഴിയുമോ എന്ന് നിർണ്ണയിക്കപ്പെട്ടാൽ ക്ലെയിം നൽകിയേക്കാം. ഇത് തിരിച്ചടയ്ക്കാൻ കഴിയില്ല എന്ന് നിർണ്ണയിക്കപ്പെട്ടാൽ അത് നിഷേധിക്കപ്പെടും.

രോഗനിർണ്ണയത്തിനും നടപടിക്രമ കോഡികൾക്കുമായി ബിൽ ചെയ്യപ്പെട്ട സേവന നിലവാരം ഉചിതമല്ല എന്ന് നിർണ്ണയിക്കാൻ ഇത് കുറയ്ക്കാൻ കഴിയും. പിന്നീട് ക്ലെയിംസ് എക്സാമിനർ തീരുമാനിക്കുന്ന ഒരു താഴ്ന്ന തലത്തിൽ നൽകപ്പെടും.

റിട്ടേട്ടൻസ് ഉപദേശം അല്ലെങ്കിൽ നേട്ടങ്ങളുടെ വിശദീകരണം

ക്ലെയിമുകൾ പ്രോസസ്സ് ചെയ്യുമ്പോൾ, ദാതാവ് ആനുകൂല്യത്തിന്റെ വിശദാംശങ്ങൾ അല്ലെങ്കിൽ ആനുകൂല്യങ്ങളുടെ ഉപദേശം വിശദീകരിക്കുന്ന രൂപത്തിൽ ദാതാവിന്റെ വിശദാംശങ്ങളുടെ ദാതാവിനെയാണ് അറിയിക്കുന്നത്.

ദ്വിതീയ അല്ലെങ്കിൽ ത്രിദീയ ഇൻഷുറൻസ് ഉള്ള ക്ലെയിമുകൾക്ക്, ആനുകൂല്യങ്ങളുടെ ഏകോപനത്തിനുള്ള ഇലക്ട്രോണിക് ക്ലെയിമുകൾ ഉപയോഗിച്ച് പ്രാഥമിക ദാതാവിൻറെ തീർപ്പാക്കൽ വിവരങ്ങൾ കൈമാറണം. ഈ വിവരത്തിൽ ഇനിപ്പറയുന്നവ ഉൾപ്പെടണം:

• പെയ്യർ പണമടച്ച തുക: ദാതാവ് അടച്ച ഡോളർ തുക
• അംഗീകരിച്ച തുക: അംഗീകൃത തുക, പേയർ അംഗീകരിച്ചിട്ടുള്ള ആകെ ക്ലെയിമിനു തുല്യമാണ്
• അനുവദിച്ച തുക: അനുവദിച്ച തുക പേയർ അനുവദിച്ച മൊത്തം ക്ലെയിമിന് തുല്യമാണ്.
• രോഗിയുടെ ഉത്തരവാദിത്തം തുക: രോഗിയുടെ കോപ്പി, കൂനികൾ, ഇളവുകൾ എന്നിവയെ പ്രതിനിധാനം ചെയ്യുന്ന രോഗിയുടെ ഉത്തരവാദിത്തം
• മൂടിയ തുക: അടച്ച തുക , തുക അടയ്ക്കുന്ന മൊത്തം ക്ലെയിമിന് തുല്യമാണ്
• ഡിസ്കൗണ്ട് തുക: പ്രാഥമിക ദാതാവിന്റെ ഇളവു അല്ലെങ്കിൽ കരാർ ക്രമീകരിക്കാനുള്ള വരുമാനത്തിന്റെ ഡോളർ മൂല്യം

• പരിധി തീർപ്പാക്കി തീയതി: ക്ലെയിം പരിഗണനയുള്ളതും കൂടാതെ / അല്ലെങ്കിൽ അടച്ച തീയതിയും

ഒരു പേപ്പർ അല്ലെങ്കിൽ ഹാർഡ് കോപ്പി ക്ലെയിം ആവശ്യമുള്ള സന്ദർഭങ്ങളിൽ, ആനുകൂല്യങ്ങളുടെ പ്രാഥമിക ഇൻഷ്വറൻസ് വിശദീകരണത്തിന്റെ ഒരു പകർപ്പ് UB-04 അല്ലെങ്കിൽ CMS 1500 ഫോമിലായിരിക്കണം.