എന്താണ് മെഡിക്കൽ ഓഫീസ് സ്റ്റാഫ് അറിയേണ്ടത്
ആരോഗ്യ ഇൻഷ്വറൻസ് പദ്ധതിയുടെ അടിസ്ഥാന കാര്യങ്ങളെക്കുറിച്ച് ആരോഗ്യ ഇൻഷ്വറൻസ് ആനുകൂല്യങ്ങൾ സംബന്ധിച്ച് രോഗികളുമായി ആശയവിനിമയം നടത്താൻ മെഡിക്കൽ ഓഫീസ് ജീവനക്കാരെ പ്രാപ്തരാക്കുകയും ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനി പ്രതിനിധികൾക്കൊപ്പം രോഗിയുടെ അക്കൗണ്ട് വിശദാംശങ്ങൾ ചർച്ച ചെയ്യുകയുമാണ്.
ഓരോ തരത്തിലുമുള്ള ഇൻഷുറൻസ് സംബന്ധമായ അടിസ്ഥാന ധാരണകൾ ഉണ്ടെങ്കിൽ ക്ലെയിം പൂരിപ്പിക്കുന്നതിനും പേയ്മെന്റുകൾ ശേഖരിക്കുന്നതിനുമായി സങ്കീർണതകൾ കുറയ്ക്കും. രണ്ട് പ്രധാന ആരോഗ്യ ഇൻഷ്വറൻസ് പദ്ധതികൾ ഉണ്ട്:
- ഇൻവെൻനിറ്റി ഇൻഷുറൻസ്
- നിയന്ത്രിത പരിപാലന പദ്ധതികൾ
ഇൻവെൻനിറ്റി ഇൻഷുറൻസ്
ഫീസ്-ഫോർ-സർവ്വീസ് മോഡൽ അടിസ്ഥാനമാക്കി മെഡിക്കൽ ഓഫീസിലേക്ക് ഇൻവെൻനിറ്റി ഇൻഷ്വറൻസ് പെയ്മെന്റ് അടയ്ക്കാം. ഒരു ഫീസ്-ഇൻ-സേവനത്തിൽ, ഓരോ വിഭാഗത്തിലും അല്ലെങ്കിൽ സേവനത്തിൻറെ സേവനത്തിനായും ഒരു നിശ്ചിത തുക മെഡിക്കൽ ഓഫീസിന് നൽകപ്പെടും. ഒരു ഓഫീസ് സന്ദർശനം, ലാബ് പരിശോധന, എക്സ്റേ, അല്ലെങ്കിൽ മറ്റ് സേവനം വ്യക്തിഗതമായി ഫീസ് ഷെഡ്യൂൾ അനുസരിച്ച് നൽകപ്പെടും. ഓരോ എപ്പിസോഡിനും പരമാവധി റീബാമ്പർമെൻറ് ലഭിക്കുന്നതിന് മെഡിക്കൽ ഓഫീസ് ഈ പെയ്മെന്റ് രീതി അനുവദിക്കുന്നു.
ഇൻഷുറൻ പ്ലാൻ സേവനങ്ങളിൽ നിന്നും ഇൻഷ്വറൻസ് പ്ലാൻ അടച്ച രോഗികൾക്ക് പോക്കറ്റിൽ നിന്നും നൽകുകയും മൂടിയിടുന്ന സേവനങ്ങൾക്ക് പണം തിരിച്ചുനൽകുകയും ചെയ്യുന്നു. മുൻകൂട്ടി അംഗീകാരം ആവശ്യമുള്ള സേവനങ്ങൾക്ക് മാത്രമേ മെഡിക്കൽ ഓഫീസ് പ്രവർത്തിക്കുന്നുള്ളൂ.
ഇതുകൂടാതെ, നഷ്ടപരിഹാര പദ്ധതികൾ:
- അംഗങ്ങൾ ഒരു ഡോക്ടർമാരുടെ ശൃംഖലയുടെ ഭാഗമല്ല
- സ്പെഷ്യലിസ്റ്റ് സന്ദർശനത്തിന് റഫറലുകൾ ആവശ്യമില്ല
- മൂടിവയ്ക്കപ്പെട്ട സേവനങ്ങൾക്ക് സാധാരണ, ആചാരപരമായതും യുക്തിസഹവുമായ (UCR) നിരക്കിലാണ് അടിസ്ഥാനമാക്കി പെയ്മെന്റുകൾ തയ്യാറാക്കുന്നത്.
നിയന്ത്രിത പരിപാലന പദ്ധതികൾ
ഡോക്ടർമാർ, സ്പെഷ്യലിസ്റ്റുകൾ, ആശുപത്രികൾ എന്നിവരുടെ ശൃംഖലയോടൊപ്പം പരിചരണവും ഏകോപിപ്പിച്ച് ആസൂത്രണം ചെയ്തുകൊണ്ട് ആരോഗ്യപരിരക്ഷാ ചെലവുകൾ മാനേജ്മെൻറിനായി പരിചരണ പദ്ധതികൾ കൈകാര്യം ചെയ്യുക. നാല് തരത്തിലുള്ള പരിചരണ സംരക്ഷണ പദ്ധതികളുണ്ട്:
- ആരോഗ്യ പരിപാലന ഓർഗനൈസേഷനുകൾ (HMOs)
- തിരഞ്ഞെടുത്ത പ്രൊവൈഡർ ഓർഗനൈസേഷനുകൾ (PPO കൾ)
- എക്സ്ക്ലൂസിവീവ് പ്രൊവൈഡർ ഓർഗനൈസേഷൻസ് (ഇപിഒ)
- പോയിന്റ് ഓഫ് സർവീസ് (POS) പ്ലാനുകൾ
നിയന്ത്രിതമായ പരിചരണ പദ്ധതികളിലെ പ്രധാന വ്യത്യാസങ്ങൾ ചുവടെ നൽകിയിരിക്കുന്നു.
ആരോഗ്യ സംരക്ഷണ ഓർഗനൈസേഷനുകൾ (എച്ച്എംഒകൾ)
എച്ച്എംഒ പ്ലാനുകളുമായി ഏറ്റവും കൂടുതൽ ശ്രദ്ധ പതിപ്പിക്കുന്ന സ്വഭാവം അതിന്റെ കാപ്പിറ്റൽ പേയ്മെന്റ് രീതിയാണ്. രോഗിയുടെ പേയ്മെന്റുകൾ അല്ലെങ്കിൽ ക്യാപ്പിറ്റൽ പെയ്മെന്റുകൾ, പ്രതിമാസം, പ്രതിമാസ പെൻഷനുകൾ രോഗിയുടെ മെഡിക്കൽ ഓഫീസ് സ്വീകരിക്കുന്നു. എത്രമാത്രം സന്ദർശിച്ചിട്ടുണ്ടെങ്കിലും എത്ര ചെലവാകും ചെലവ് ചിലവായാലും എത്രയും ശ്രദ്ധയും ലഭിക്കുന്നില്ലെങ്കിലും ഈ തുക കണക്കാക്കപ്പെടുന്നു. HMO ൻറെ മറ്റ് സവിശേഷതകൾ ഇവയാണ്:
- അടിയന്തിര സാഹചര്യങ്ങളിൽ ഒഴികെ ഇൻ-നെറ്റ്വർക്ക് സേവനദാതാക്കൾക്ക് പരിമിതപ്പെടുത്തിയിരിക്കുന്നു
- ഒരു സ്പെഷ്യലിസ്റ്റ് കാണുന്നതിന് റഫറലുകൾ ആവശ്യമാണ്
- ചില സേവനങ്ങൾക്ക് മുൻകൂർ അനുമതി ആവശ്യമാണ്
- അംഗങ്ങൾക്ക് കുറഞ്ഞതോതിലുള്ളതോ കുറഞ്ഞതോ ആയ പകർപ്പുകളില്ല
2. പ്രൊവിഡർ പ്രൊവൈഡർ ഓർഗനൈസേഷൻസ് (പിപിഒകൾ)
പല വഴികളിലൂടെ ഐപിഎമ്മിന്റെ പദ്ധതിയനുസരിച്ചാണ് PPO കൾ. PPO കൾക്കും , നഷ്ടപരിഹാര പദ്ധതികൾക്കും ഫീസ്-ഫോർ-സർവ്വീസ് രീതി നൽകുന്നു. ഒരു ഫീസ്-ഇൻ-സേവനത്തിൽ, ഓരോ വിഭാഗത്തിലും അല്ലെങ്കിൽ സേവനത്തിൻറെ സേവനത്തിനായും ഒരു നിശ്ചിത തുക മെഡിക്കൽ ഓഫീസിന് നൽകപ്പെടും. ഒരു ഓഫീസ് സന്ദർശനം, ലാബ് പരിശോധന, എക്സ്റേ, അല്ലെങ്കിൽ മറ്റ് സേവനം വ്യക്തിഗതമായി ഫീസ് ഷെഡ്യൂൾ അനുസരിച്ച് നൽകപ്പെടും. ഓരോ എപ്പിസോഡിനും പരമാവധി റീബാമ്പർമെൻറ് ലഭിക്കുന്നതിന് മെഡിക്കൽ ഓഫീസ് ഈ പെയ്മെന്റ് രീതി അനുവദിക്കുന്നു. PPO യുടെ മറ്റ് സവിശേഷതകൾ:
- ഇൻ-ഔട്ട്-ഓഫ്-നെറ്റ്വർക്ക് സേവനദാതാക്കൾ അനുവദനീയമാണ്, ഇൻ-നെറ്റ്വർക്ക് സേവനദാതാക്കൾ ഉപയോഗിക്കുന്ന സമയത്ത് രോഗികൾ കുറയുന്നു
- ഒരു സ്പെഷ്യലിസ്റ്റ് കാണുന്നതിന് റഫറലുകൾ ആവശ്യമില്ല
- ചില സേവനങ്ങൾക്ക് മുൻകൂർ അനുമതി ആവശ്യമാണ്
- അംഗങ്ങൾ, കോപ്പികൾ, coinsurance എന്നിവയ്ക്ക് അംഗങ്ങൾ ഉത്തരവാദപ്പെട്ടേക്കാം
3. എക്സ്ക്ലൂസിവല് പ്രൊവൈഡർ ഓർഗനൈസേഷൻസ് (ഇപിഒ)
ഇ.പിഒകൾ സമാനമാണ്, എന്നാൽ പൊതുവിതരണശൃംഖലകളെക്കാൾ കൂടുതൽ നിയന്ത്രണം.
- അടിയന്തിര സാഹചര്യങ്ങളിൽ ഒഴികെ ഇൻ-നെറ്റ്വർക്ക് സേവനദാതാക്കൾക്ക് പരിമിതപ്പെടുത്തിയിരിക്കുന്നു
- ഒരു സ്പെഷ്യലിസ്റ്റ് കാണുന്നതിന് റഫറലുകൾ ആവശ്യമില്ല
- ചില സേവനങ്ങൾക്ക് മുൻകൂർ അനുമതി ആവശ്യമാണ്
- അംഗങ്ങൾ, കോപ്പികൾ, coinsurance എന്നിവയ്ക്ക് അംഗങ്ങൾ ഉത്തരവാദപ്പെട്ടേക്കാം
4. പോയിന്റ് ഓഫ് സർവ്വീസ് (POS) പ്ലാനുകൾ
പിഒഒ പദ്ധതികൾക്കും എച്ച്എംഒ പദ്ധതികൾക്കും ഇടയിലുള്ള ഒരു ക്രോസ് POS പ്ലാനുകളാണ്. പിഒഎസ് നെറ്റ്വർക്കിനുപകരം സേവനങ്ങൾ ലഭ്യമാക്കും, എന്നാൽ അവയിൽ ചിലത് പരിമിതമായതോ കുറച്ചതോ ലഭ്യമായതോ അല്ല.
- ഇൻ-ഔട്ട്-ഓഫ്-നെറ്റ്വർക്ക് സേവനദാതാക്കൾ അനുവദനീയമാണ്, ഇൻ-നെറ്റ്വർക്ക് സേവനദാതാക്കൾ ഉപയോഗിക്കുന്ന സമയത്ത് രോഗികൾ കുറയുന്നു
- ഒരു സ്പെഷ്യലിസ്റ്റ് കാണുന്നതിന് റഫറലുകൾ ആവശ്യമാണ്
- ചില സേവനങ്ങൾക്ക് മുൻകൂർ അനുമതി ആവശ്യമാണ്
- അംഗങ്ങൾ, കോപ്പികൾ, coinsurance എന്നിവയ്ക്ക് അംഗങ്ങൾ ഉത്തരവാദപ്പെട്ടേക്കാം